Kommentar:

Autor: Prof. Dr. med. Michael St. Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Sie schildern einen sicherheitsrelevanten Sachverhalt, welcher in aller Regel durch hausinterne Vorgaben klar geregelt sein dürfte: Patienten müssen zu jedem Zeitpunkt, an dem sie in Rückenlage auf dem OP-Tisch liegen und an dem nicht gerade eine Maßnahme vorgenommen wird (hier: Anlage einer Spinalanästhesie) mit einem quer über die Hüfte/Beide des Patienten verlaufenden OP-Gurt gesichert sein. Aus dem Kontext des geschilderten Geschehens kann nur vermutet werden, dass dies nach erfolgreicher Anlage der SPA vergessen wurde.

Da es sich bei „Vergessen" um eine nicht zu verhindernde Fehlerart handelt (-bei der die Aufmerksamkeit auf subjektiv relevantere Objekte der Umwelt gerichtet ist-) kann eine Prophylaxe in der Tat nur darin bestehen, die subjektive Relevanz der Maßnahme dadurch zu erhöhen, dass sie den Mitarbeitenden wieder (und wieder) nahegebracht wird.