| Fachkommentar zu Fall Nr. 285488 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 15.10.2026 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 285488: „Patientenverwechslung im Rahmen der Blutabnahme“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 285488 (PDF) Feedback des CIRS-Teams / FachkommentarKommentar:Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse:Diese Meldung berichtet erneut ein sogenanntes „WBIT"-Phänomen- „Wrong Blood in Tube". Der Vorfall ist seit langem durch das SHOT-Register [1] bekannt und wird dort seit Jahren mit annähernd unveränderter Häufigkeit berichtet. In diesem Fall (wie glücklicherweise in den meisten WBITs) handelt es sich um einen Beinahe-Fehler (Near Miss). Die Fehltransfusion wurde durch das laborinterne Sicherheitsnetz (Kurzblutgruppe/Re-Typing) verhindert. Diese Probenverwechslungen sind auch in anderen Laborbereichen wie der klinischen Chemie oder im Gerinnungsbereich beobachtet worden. Die Häufigkeit des WBIT-Syndroms wird mit 1:800 bis zu 1:2000 angegeben, tritt allerdings eher noch häufiger auf. Da die Folgen der Probenverwechslung drastisch sein und zum Versterben des Empfängers führen können, sind einige Einrichtungen dazu übergegangen, eine zweite zusätzliche, gesondert abzunehmende Doppelbestimmung der Blutgruppe bei bislang im LIS unbekannten Patienten oder generell (wie glücklicherweise im berichteten Fall) zu fordern. Das ist damit gerechtfertigt, dass Konsequenzen aus dem WBIT im Schadensfall juristisch als grober Behandlungsfehler eingeordnet werden, auch weil bestehende Sicherheitsmaßnahmen missachtet wurden. Das würde zur Beweislastumkehr, erheblicher Haftungsverschärfung, persönlicher Haftung und Regressrisiken führen. Das Kernproblem liegt in der aktiven Patientenidentifikation. Eine Identitätssicherung durch „aktives Befragen" (Name, Vorname, Geburtsdatum) vor Probenabnahme oder dann auch Verabreichung des Blutproduktes ist essenziell. („Die häufigste Ursache für schwere Transfusionszwischenfälle ist die Verwechslung von Proben oder Blutprodukten infolge mangelhafter Identitätssicherung am Patientenbett" [2]). Falls die Patientin nur passiv angesprochen wurde („Sind Sie Frau X?"), neigen Patienten – besonders in Stresssituationen – dazu, reflexhaft zu bejahen, ohne die Frage kognitiv voll zu verarbeiten. Persönliche Faktoren des MitarbeitersRoutineaufgaben wie Blutentnahmen werden oft unter Zeitdruck oder als Unterbrechung anderer klinischer Tätigkeiten durchgeführt. Dies führt zu „Slips" (Flüchtigkeitsfehlern). Confirmation Bias: Der Mitarbeiter geht davon aus, dass im richtigen Zimmer der richtige Patient liegt. Mangelnde Barrieren: Die Beschriftung der Monovette erfolgte möglicherweise nicht unmittelbar am Patientenbett, was ein grober Verstoß gegen die Richtlinien der Bundesärztekammer (Richtlinie Hämotherapie der BÄK) darstellt [3] und der abrufbaren Verfahrensanweisungen [4]. Insbesondere die erstere Quelle führt die Reihenfolge und rechtliche Situation in den Kapiteln 4.3.1: Identitätssicherung und Kennzeichnung der Blutprobe (regelt die aktive Abfrage der Patientendaten) und Kap. 7.4.2: Delegation der Blutentnahme (festgelegt, dass diese unter ärztlicher Verantwortung erfolgen muss) aus. Ebenso könnte man sich auf das Transfusionsgesetz (TFG, § 7 Abs. 2 TFG [5], der die personellen Voraussetzungen für die Blutentnahme regelt, beziehen. Viele deutsche Kliniken nutzen ergänzend den Standard „CLSI GP41" (CLSI-Standards (International), ehemals H3-A6 [6]) für die technische Durchführung der Venenpunktion (z. B. Reihenfolge der Röhrchen) Organisation /SystemWBIT-Ereignisse gelten gleichzeitig auch als Systemfehler — nicht als alleiniges individuelles Versagen. Erwähnenswerte systembedingte Ursachen des Fehlers sind Personalschlüssel, Arbeitsverdichtung, "ganz wichtig" Unterbrechungen, fehlende IT-technische Lösungen, fehlende Audits und natürlich die fehlenden Compliance-Kontrollen. Die WHO bewertet Identifikationsfehler ausdrücklich als Systemproblem. Die WHO Patient Safety Solutions stellen nicht den Einzelnen, sondern Prozessdesign und Sicherheitsbarrieren in den Mittelpunkt [7]. In den britischen SHOT-Reports [1] gilt WBIT ebenfalls als Systemproblem (2023: "SHOT reporting shows that this is a continuing problem in blood transfusion with significant risk to patient safety." ... "The increasing trend and number of multiple errors is concerning." ... "WBIT events should be monitored, investigated using human factors principles and appropriate mitigating actions implemented.") Besorgniserregender Weise ist seit Jahren eine hohe Anzahl von WBIT festzustellen und zwar trotz bestehender SOPs und trotz Schulungen. Daher gründet sich die Forderung nach einer elektronischen Identifikation oder konsequenten Aktivabfragen "Wann sind sie geboren?" – der positiven Patientenidentifikation. Fehlende Audits: Aus den obigen juristisch bedeutsamen Einschätzungen ergibt sich die „Pflicht zur Wirksamkeitskontrolle". Die Existenz einer SOP genügt rechtlich nicht. Die Klinik muss deren tatsächliche Umsetzung im Auge behalten. Fehlen Kontrollmaßnahmen, wie Audits, Begehungen, Beobachtung von Blutentnahmen, dokumentierte Kompetenzprüfungen, Kennzahlenmonitoring (WBIT-Rate), dann ist dies aus Sicht des Qualitätsmanagements (QM)- und für die Haftungsperspektive relevant. FazitDer vorliegende Fall ist ein klassisches Beispiel für das "Wrong Blood in Tube" (WBIT)-Syndrom. In der Literatur wird die Rate an WAD-Proben mit etwa 1:2.000 bis 1:3.000 eher unterschätzt [8]. Obwohl SOPs überall verfügbar sind (siehe auch unten als Mustervorlage), bleibt die Anzahl der Verwechslungen vermutlich aufgrund der steigenden Arbeitsbelastung hoch. Technische Lösungen sind verfügbar, werden aber nicht genutzt. Empfehlungen zur VermeidungDie technische Absicherung der Blutentnahme mit Scannern [9], Etikettendruckern am Patientenbett, gekennzeichneten Venenzugängen etc. ist möglich, nur noch nicht flächendeckend etabliert. Der Marktführer für Probengefäße bietet auch solche mit RFID Chips zur korrekten Zuordnung von Entnahmeblut zum Patienten an. Die Kosten für diese Scanner-basierten Systeme sind überschaubar und rechnen sich im Vergleich zu den Kosten für Komplikationen, Gerichtskosten und Reputationsschaden [9,10]. Eine Fehltransfusion, meist eine AB0-Inkompatibilität durch Verwechslung, verursacht für Einrichtungen hohe direkte und indirekte Kosten. Diese belaufen sich minimal auf mehrere zehntausend Euro, primär getrieben durch intensivmedizinische Maßnahmen. Darüber hinaus drohen Schadensersatz- und Schmerzensgeldforderungen des Patienten. Die Folgen der Rufschädigung der Einrichtung sind schwer zu kalkulieren, aber übersteigen die direkten Kosten bei Bekanntwerden der Komplikation und Ursachen um ein Vielfaches. Im Vergleich dazu schlägt eine korrekte Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats (Material, Personal, Lagerung) mit ungefähr 200 Euro zu Buche, wobei die Hälfte auf Personal und Material entfällt. Es ist seit längerem bekannt, dass die Anwendungssicherheit, nicht die Produktesicherheit von Blut das eigentliche Problem darstellt [11]. Neben diesen technischen Lösungen sind intensivere Schulungen und strukturierte Einarbeitungskonzepte mit Rotation ins immunhämatologische Labor notwendig. In einigen Mustereinrichtungen wird die Erlaubnis zur Anforderung und Verabreichung von Blutprodukten nur dann erteilt, wenn die Fachkenntnis dokumentiert durch ein hauseigenes Schulungskonzept erbracht ist. Als systematische Maßnahmen sind zu empfehlen:
Fazit zur Priorisierung der Maßnahmen:
Prozessqualität:
Strukturqualität:
Literatur/ Quellen:
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