Fachkommentar zu Fall des Monats 08/2016 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
09.08.2016
Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „August 2016“: „Paravenöser Zugang während Narkose“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 140236 (PDF)

Autor: Prof. Dr. med. habil. Matthias Hübler in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Peripher-venösen Zugängen ist grundsätzlich mit einem gesunden Maß von Misstrauen zu begegnen. In dem Fall wurde aus verständlichen Gründen ein neuer Zugang gelegt. Leider ist nicht erwähnt, wo sich der genaue Punktionsort befand. Fehlanlagen sind aber häufiger bei adipösen Patienten und bei Punktionsorten ohne direkte „Sicht” auf die Vene (z.B. Ellenbeuge).

Da der Patient eine intravenöse Anästhesie erhielt, blieb das verabreichte Hypnotikum ohne Wirkung und es kam zu einer Aufwachreaktion. Spontanbewegungen während eines Eingriffes sind fast immer ein Zeichen einer zu flachen Narkose, aber viele Patienten haben Muskelrelaxantien erhalten und sind dazu nicht in der Lage. Insofern hatte der Patient Glück im Unglück.

Die Zuständigkeiten für die Abläufe im Operationssaal sind in den Vereinbarungen der Fachgesellschaften
geregelt [1]:

„Die Entscheidung über die Art der Lagerung zur Operation bestimmt sich nach den Erfordernissen des operativen Vorgehens unter Berücksichtigung des anästhesiologischen Risikos. Hat der Anästhesist gegen die vom Chirurgen gewünschte Lagerung Bedenken wegen der Erschwerung der Überwachung und der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen oder der Gefahr von Lagerungsschäden, so hat er den Chirurgen darauf hinzuweisen.

[…]

Der Anästhesist ist verantwortlich für die Lagerung der Extremitäten, die er für die Narkoseüberwachung sowie für die Applikation von Narkosemitteln und Infusionen benötigt. Er hat die spezifischen Sicherungsmaßnahmen zu treffen, die sich aus der Lagerung des Patienten für die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen ergeben.

[…]

Dem Anästhesisten obliegt die intraoperative Kontrolle hinsichtlich der Extremitäten, die er für die Überwachung und die Infusion benötigt.”

Eigentlich benötigt es die Vereinbarung nicht, denn jeder ist sich wahrscheinlich bewusst, dass der Anästhesist in der Verantwortung ist. Auch wenn die punktierte Vene nicht sichtbar ist – wie im Fall – ist eine Überprüfung erforderlich. Leider gibt es keinen sicheren Test, denn auch eine Infusion kann frei tropfen, falls das Bindegewebe entsprechend locker ist.

Welche Lehren können aus dem Fall gezogen werden?
  • Misstraue jedem i.v.-Zugang, auch wenn du ihn selber gelegt hast!
  • Kontrolliere den i.v.-Zugang visuell bei einer Bolusgabe und in regelmäßigen Intervallen!
  • Insbesondere bei Kindern kann eine zu schnelle Bolusgabe zu einem Platzen von Venen führen.
  • Keine Druckinfusion über einen Zugang, der nicht kontrolliert werden kann!
  • Bitte den Chirurgen, die Lagerung so zu verändern, dass eine Kontrolle möglich ist!
  • Im Zweifelsfall sollte großzügig die Indikation für einen zweiten Zugang gestellt werden.
  • Wähle einen Punktionsort, der eine visuelle Kontrolle ermöglicht! Auch aus diesem Grund sind Venen am Handrücken vorzuziehen.
  • Ist eine intraoperative Kontrolle z.B. auf Grund der Lagerung nicht möglich, sollte großzügig die Indikation für einen zentralvenösen Katheter gestellt werden. Bei ultraschallgestützter Anlage sind die Risiken in der Hand des Geübten minimal.
  • Bei der Verwendung von Infusomaten und Perfusoren ist es empfehlenswert, den Druckalarm möglichst niedrig einzustellen. Gelegentlich werden hierdurch Okklusionen und Paravasate erkannt.
  • Kenne das Vorgehen im Falle einer versehentlichen paravenösen (und arteriellen) Injektion, denn es gibt Medikamente, die zu deutlichen lokalen Problemen führen können.
Zuletzt noch eine allgemeine Frage, die sich heutzutage jede Klinik und jeder Anästhesist stellen sollte: Wo befand sich das Equipment für einen intraossären Zugang?


Literatur:

https://www.bda.de/docman/alle-dokumente-fuer-suchindex/oeffentlich/empfehlungen/525-verantwortung-fuer-die-prae-intra-und-postoperative-lagerung-des-patienten/file.html