Fachkommentar zu Fall des Monats 02/2017 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
22.02.2017
Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „Februar 2017“: „Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 150330 (PDF)

Autor: Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

In der vorliegenden Meldung lassen sich zwei sicherheitsrelevante Aspekte benennen, die zu der geschilderten Situation beigetragen haben.

Zum einen wird hier eine Vorgehensweise geschildert, die aus vielerlei Gründen zu einer weit verbreiteten Vorgehensweise innerhalb deutscher Kliniken gehören dürfte: ein unerfahrener Arzt erhält für eine erstmalig durchzuführende Maßnahme keine Supervision, sondern lediglich eine telefonische Anleitung. Die Unerfahrenheit des narkoseführenden Arztes wird daran offensichtlich, dass ihm ein Volumen von 40 ml bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie nicht befremdlich erscheint. Möglicherweise kannte er diese Menge von peripheren Nervenblockaden, sodass ihn die Anordnung nicht stutzig machte. Bei der klassischen Sequenz des "see one - do one - teach one" entfällt somit das erfahrungsstiftende "see one".

Der ander Faktor liegt in dem Umstand, dass die wenigsten Mitarbeiter im Krankenhaus gelernt haben, Kommunikationsschleifen aktiv zu schließen. Dies geschieht durch die Trias von "Anordnung - Readback - Hearback", die sicherstellt, dass keiner der beiden Kommunikationspartner sich auf Vermutungen verlassen muss, sondern sicher weiß, dass er sein Gegenüber richtig verstanden hat:
Der Empfänger der Anordnung wiederholt diese, damit der Sender weiß, was genau bei dem Empfänger angekommen ist (Readback). Um dem Empfänger zu bestätigen, dass er die Anordnung in der Tat richtig verstanden hat, wird diese Rückmeldung vom Sender nochmals bestätigt (Hearback). Im vorliegenden Fall hätte ein Wiederholen der Anordnung zur sorfortigen Detektion des Missverständnisses geführt.