Fachkommentar zu Fall Nr. 148976 CIRSmedical.de-Plus Drucken
22.03.2017
CIRSmedical.de-Plus: Fall Nr. 148976: „Überdosierung von Naropin durch falsche Perfusorlaufrate“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)
Fachkommentar des ÄZQ


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Autor: Prof. Dr. med. Matthias Hübler in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Im CIRS-Bericht geht es um die Überdosierung von Ropivacain via Schmerzkatheter, durch eine falsch eingestellte
Perfusorlaufrate. Der Melder gibt an, dass ein solches Ereignis erstmalig aufgetreten ist. Das mag auf die meldende Klinik
zutreffen, allerdings handelt es sich um ein klassisches Problem der postoperativen Schmerztherapie und wird in CIRS-AINS
häufig genannt. Günstig in dem Fall war, dass ein Perfusor und kein Infusomat verwendet wurde. Die verabreichte
Gesamtmenge wurde durch die Spritzengröße limitiert und eine systemische Toxizität ist nicht aufgetreten. Grundsätzlich
können in dem Fall 2 Aspekte unterschieden werden:

1. Fehler bei der Programmierung des Perfusors
  • unzureichende Überprüfung der Eingabe
  • Umgebungsfaktoren: Störung, Unterbrechung im Arbeitsablauf (Patientenklingel, Telefon), schlechtes Licht
  • menschliche Faktoren: Unachtsamkeit, automatisiertes Handeln, Brille nicht verwendet trotz entsprechender Sehschwäche
  • hohes Arbeitsaufkommen, Stress, Hektik, schnelles Arbeiten technische Aspekte: schlechte Bedienbarkeit des Perfusors
Bei jeder Medikamentengabe ist stets höchste Aufmerksamkeit gefragt. Dies gilt natürlich auch bei der Bedienung von
Perfusoren oder Infusomaten. Leider gibt es keine Methode, die zu 100% einen Fehler ausschließt. Trotzdem gibt es
allgemeine Empfehlungen, die sinnvoll sind und die Fehlerrate reduzieren:
  • Stets unmittelbar nach Einstellung des Perfusors die Eingaben am Gerät überprüfen.
  • Bei der Übernahme eines Patienten zum Schichtwechsel die Einstellungen am Bett überprüfen (am besten nach dem 4-Augen-Prinzip).
  • Eine Überschlagsrechnung der Gesamtmenge bzw. der Laufzeit durchführen und prüfen, ob diese plausibel sind.
2. (Wahrscheinlich die) Verwendung eines Standard-Perfusors

Die Verwendung eines Standard-Perfusors für die postoperative Katheteranalgesie birgt zweierlei Gefahren:
  • Verwendung einer falschen Laufrate (wie im Fall).
  • Versehentliche intravenöse Gabe des Lokalanästhetikums
Die Industrie hat in der Vergangenheit große Anstrengungen unternehmen, eine möglichst große Kompatibilität von
medizinischen Leitungen und Anschlüssen zu erreichen. Dies geschah auch auf ausdrücklichen Wunsch der Anwender.
Inzwischen hat sich hierzu aber die Meinung geändert und die Kompatibilitäten werden nach und nach zurückgenommen. In
der ersten Stufe wurden die Luer-Anschlüsse bei enteraler Ernährung ersetzt, wahrscheinlich innerhalb der nächsten beiden
Jahre folgen die Regionalanästhesiekatheter (In Großbritannien ist man bereits einen Schritt weiter [1]).

Bis dahin bleibt uns nichts anderes übrig, als die Mitarbeiter auf die Problematik hinzuweisen und mittels optischer Hilfsmittel
(z.B. Verwendung farbiger Leitungen, DIN-Aufkleber) auf die Gefahr hinzuweisen. Speziell bei Perfusoren und Infusomaten
ist es aber sinnvoll, eine entsprechende Anzahl ausschließlich für Regionalanalgesien zu verwenden. Diese sollten
entsprechend gekennzeichnet werden und können dann entsprechend umprogrammiert werden, dass bestimmte Laufraten
(wie im Fall) nicht mehr möglich sind.

Literatur:
[1] http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=94529

Fachkommentar des ÄZQ:

Im CIRS-Bericht geht es um die Überdosierung von Naropin via Schmerzkatheter, durch eine falsch eingestellte
Perfusorlaufrate. Vermutlich wurde das Komma bei der Eingabe der Laufrate nicht (stark genug) gedrückt und anstelle der
gewünschten Laufrate von 6,0 wurde 60 eingegeben.

Beitragende Faktoren der Ereignisentstehung können sein:
  • unzureichende Überprüfung der Eingabe
  • Umgebungsfaktoren: Störung, Unterbrechung im Arbeitsablauf (Patientenklingel, Telefon)
  • menschliche Faktoren: Unachtsamkeit, automatisiertes Handeln
  • hohes Arbeitsaufkommen, Stress, Hektik, schnelles Arbeiten
Bei der Einstellung der Laufgeschwindigkeiten bei den Perfusorn oder Infusomaten ist höchste Aufmerksamkeit, Genauigkeit
und das Arbeiten in Ruhe geboten. Ein Druck auf den Einstellungsschalter zu viel oder zu wenig kann als Konsequenz eine
10-er Potenz mehr oder weniger bedeuten.

Was sollte man tun?
  • Immer unmittelbar nach Einstellung des Perfusors die Eingaben am Gerät überprüfen
  • Bei der Einstellung von Perfusoren, mindestens aber bei jeder Übergabe nach dem 4 Augen Prinzip arbeiten (übergebende und übernehmende Pflegekraft) und tatsächliche Laufzeiten anhand der Dokumentation überprüfen (die Übergaben mit der Patientenakte direkt am Patientenbett durchzuführen)
Generell können bei der intravenösen Therapie folgende Maßnahmen durchgeführt werden:
  • Eine Überschlagsrechnung der Gesamtmenge durchführen und prüfen, ob diese plausibel ist
  • Bei kleinen Mengen und sehr kritischen Medikamenten anstelle eines Infusiomatens lieber einen Perfusor zu verwenden, da dann – bei versehentlicher Fehl-Einstellung - eine geringere Gesamtmenge verabreicht wird
  • Die Basis der Berechnung der Anordnung (wie viele Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht) neben der Anordnung
    der Gesamtdosis hinterlegen; damit ist die Anordnung nachvollziehbar
Ihr CIRS-Team des ÄZQ