Fachkommentar zu Fall des Monats 08/2018 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
04.09.2018
Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „August 2018“: „Verschleiß der Mehrwegbeatmungsbeutel“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 181008 (PDF)

Autor: Prof. Dr. med. habil. Matthias Hübler DEAA in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

In der Meldung wird von Problemen mit einem Beatmungsbeutel berichtet, der im Rahmen der Verwendung nicht mehr funktionsfähig war. Positiv war, dass der Beutel vor seiner Verwendung auf die Funktionsfähigkeit getestet worden war.
 
Grundsätzlich handelt es sich bei diesem Ereignis um eine Funktionsstörung eines Medizinproduktes. Ein solches Ereignis ist meldepflichtig an das entsprechende Bundesinstitut [1]. Wie eine solche Meldung funktioniert und wie das Prozedere ist, ist ausführlich im Fall des Monats November 2011 von CIRS-AINS beschrieben worden [2].
 
Wichtig ist es, das nicht-funktionsfähige Medizinprodukt zu asservieren. Wir empfehlen auf jeden Fall auch den Hersteller direkt zu kontaktieren und ihn darauf hinzuweisen, dass es Probleme mit seinem Medizinprodukt gab (und dass eine Meldung an das Bundesinstitut abgegeben wurde). Unsere Erfahrungen mit einem solchen Vorgehen sind sehr positiv. Die Hersteller sind meist dankbar für die Information über das Problem, denn sie gehen – analog zu einem CIRS-Meldesystem – davon aus, dass es sich hier nicht um einen Einzelfall, sondern um einen Indikator handelt.
 
Zuvor muss natürlich ausgeschlossen werden, dass es sich um einen Anwenderfehler handelte und das Problem auf Grund einer Fehlbehandlung auftrat. Bei Materialien aus Kunststoff dürfen in der Regel nicht alle Reinigungsmittel verwendet werden. Entsprechende Informationen finden sich in den Pflegehinweise des Herstellers oder können von ihm bezogen werden.
 
Zuverlässiges Material ist wichtig. Bei einfachen Medizinprodukten ist in der Regel nicht angegeben, wie lange sie verwendet werden können. Oft ist auch kein Herstellungsdatum auf dem Produkt selber angegeben. Die Verwendung von Einmalprodukten, wie in der Meldung vorgeschlagen, ist eine Lösungsmöglichkeit, falls ökologische Aspekte nicht von Bedeutung sind.
 
Literatur:
 
[1] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Neues Formular zur Meldung von Vorkommnissen mit
Medizinprodukten. Online abrufbar unter:
https://www.bfarm.de/DE/Medizinprodukte/Meldeformular_2-08d.html [Stand: 01.08.2018]
 
[2] Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA). CIRS-AINS: Fall des Monats November 2011. Online abrufbar unter:
https://www.cirs-ains.de/files/fall-des-monats/CIRS-AINS-Fall-des-Monats-November-2011.pdf [Stand: 01.08.2018]

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