| Fachkommentar zu Fall Nr. 198116 KH-CIRS-Netz Deutschland |
 |
| 10.09.2019 |
|
KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 198116: „Fehlende Angabe in der OP-Anmeldung“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 198116 (PDF) Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Sie schildern ein Problem in der Weitergabe von perioperativ relevanter Information. Im konkreten Fall wurde dieses Problem erkannt, und ein konstruktiver Lösungsweg beschritten, indem die direkte Kommunikation mit den operativen Partnern gesucht und eine Antwort erbeten wurde. Für Sie unglücklich ergaben sich im weiteren Verlauf bei diesem Patienten Besonderheiten, die dem kontaktierten operativen Partner nicht bekannt gewesen waren (enoraler Abdruck), sodass das Narkoseverfahren geändert werden musste. Dies ist verständlicherweise ein wenig ärgerlich, muss doch der Patient etwas aufwändiger umintubiert werden. Da davon auszugehen ist, dass es sich bei der geschilderten Vorgehensweise auch in Ihrer Klinik um ein Routineverfahren handelt, kann ich Ihre Einschätzung nicht teilen, dass hierdurch die Patientensicherheit gefährdet wurde. Genau genommen erfüllt Ihr Bericht dadurch nicht die Kriterien eines CIRS-Berichtes, in welchem unerwartete Ereignisse mit Sicherheitsrelevanz gemeldet, einer Analyse unterzogen und ggf. mit geeigneten Maßnahmen beantwortet werden sollen. Es ist zu vermuten, dass sich die Faktoren, die zu dem geschilderten Vorfall beigetragen haben, im direkten Gespräch mit den Beteiligten klären lassen, sodass eine anonyme Eingabe in ein CIRS wenig hilfreich erscheint. |