| Fachkommentar zu Fall Nr. 200884 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 17.01.2020 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 200884: „Sättigungsüberwachung nicht angeschlossen“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 200884 (PDF) Autor: Priv. Doz. Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) CIRS-Systeme haben die Zielsetzung, unerwartete Ereignisse mit Sicherheitsrelevanz zu erfassen, diese zu analysieren und – wo sinnvoll – konstruktive Maßnahmen daraus abzuleiten. Viele Meldungen thematisieren jedoch bekannte und alltägliche Probleme und Konflikte, die nicht die Kriterien eines CIRS-Berichtes erfüllen. So ist beispielsweise die im Gesundheitswesen allgegenwärtige Personalknappheit zwar sicherheitsrelevant, jedoch kann eine Meldung in CIRS-AINS im Sinne einer Überlastungsanzeige der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter keinerlei konstruktive Veränderung bewirken. Auch Humanfaktoren wie das Vergessen von Intentionen (hier: Anbringen des Pulsoximeter-Clips), oder Ablenkung durch konkurrierende Absichten (hier: Station wechseln zu müssen) sind sicherheitsrelevant, jedoch in der Regel weder einer personalisierenden Vorgehensweise (im Sinne von Aufforderungen wie „Versuche, das nächste Mal daran zu denken”) noch technischen Lösungen (z.B. Checklisten, externe Prompts) zugänglich. Aus diesem Grund wird eine Eingabe solcher Vorfälle in ein CIRS-System keine konstruktiven Lösungen herbeiführen können und kann unterlassen werden. |