| Fachkommentar zu Fall des Monats 03/2021 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.03.2021 |
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Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „März 2021“: „Namensverwechslung einer Blutkonserve“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 219443 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Dieser Fall wurde von der Auswertekommission des Fehlerregisters der IAKH (www.iakh.de) ausgewertet. Problemanalyse Das Problem ist die Ausgabe eines Erythrozytenkonzentrates für einen Namensvetter (vermutlich Vor- und Zuname gleich) an einen Empfänger mit anderer Blutgruppe. Die Wahrscheinlichkeit dieses Ereignisses ist extrem klein, dennoch kommt sie immer wieder vor. In einer kleinen Einrichtung gibt es nicht selten namensgleiche Patienten (aus der gleichen Gegend/Ortschaft), aber dann meist mit einem anderen Geburtsdatum und anderen Unterscheidungsmerkmalen. Dieser Bericht ist nicht der erste seiner Art, trotzdem betont er die Notwendigkeit eines Abgleichs bei Identitäten von mindestens 3, wenn nicht 4 Merkmalen (Name, Vorname, Geburtsdatum und ggf. Patientennummer/Aufnahmenummer, Station o. Ä.). (Nach den Regeln der Kombinatorik steigt die Sicherheit mit jedem Merkmal, das abgeglichen wird, exponentiell). Der Ausgabe eines EKs geht bei der nicht dringenden Indikationsstellung eine Verträglichkeitsprobe, eine Blutgruppenbestimmung und ein Antikörpersuchtest des Empfängers voran. Die richtige Zuordnung eines Blutprodukts zu einem Empfänger von Seiten des Labors/Blutdepots ist ein sehr kritischer Schritt, weil die Fehlzuordnung tödlich für den Empfänger enden kann. Deshalb ist er meist mit einem Barcodescanner technisch überwacht. In dieser Einrichtung scheint das noch nicht so zu sein. Warum diese Fehl-Zuordnung an dieser Stelle passierte, bleibt Spekulation, weil der Bericht darüber keine Angaben enthält. Wo technische Hilfsmittel zur Absicherung in dieser Situation nicht zur Verfügung stehen, müssen altherkömmliche Techniken als Sicherheit dienen: Das 4-Augen-Prinzip, das bei der Ausgabe problemlos zu bewerkstelligen ist, da bereits 2 Personen am Vorgang beteiligt sind, bietet sich als erste Maßnahme an. Eine Weitere wäre der Abgleich mit einem Abholschein, einer Verordnung oder Anforderung des EKs, auf dem der Empfängername mit Geburtsdatum aufgeführt sein sollte. Die zusätzliche Aufnahme eines weiteren Merkmals wie der Aufnahmenummer oder der IT-Code für jeden Patienten in der Einrichtung erhöht die Sicherheit der korrekten Zuordnung. Der Eintrag in eine analog oder digital geführte Ausgabeliste mit Datum, Uhrzeit, ID von Ausgebender/m und Abholer/in sowie der Empfänger mit Name, Geburtsdatum und wenn möglich Aufnahmenummer ist die Absicherung der Blutbank und oft auch Berechnungsgrundlage, an der sich die korrekte Zuordnung nachweisen lässt. Warum das Produkt den Weg zum (falschen) Patienten gefunden hat, ist ein kritischer Punkt, der vermutlich in den SOPs und Ablaufregeln der Station zu finden ist. Die Information, welcher Patient wann, warum und wie dringend eine Transfusion benötigt, ist medizinisch kritisch und kann nur korrekt von einer in den Therapieprozess eingebundenen Person verstanden und korrekt ausgeführt werden. Es ist gut möglich, dass der Hol- und Bring-Dienst die Blutkonserve auf Bitte der Pflege (z. B. „Die Konserve ist für Herrn Meier. Leg sie bitte gleich ins Zimmer”) dem falschen Patienten zugeordnet hat. Die Arbeitsanweisung der Station für den Umgang mit Blut und Blutprodukten sollte diesbezüglich überprüft werden. Prozessqualität:
Strukturqualität:
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