Fachkommentar zu Fall Nr. 240691 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
11.01.2023
KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 240691: „Bedeutsamkeit der Alarme“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 240691 (PDF)

Autor: PD Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

In Ihrem Bericht thematisieren Sie das relevante Problem der Monitoralarme. Deren Schutzfunktion ist durch eine doppelte Barriere gegeben: Einmal muss der Alarm in einem klinisch sinnvollen Rahmen eingestellt und scharf geschaltet sein, zum anderen muss ein Überschreiten der Grenzen zur Kenntnis genommen bzw. kommuniziert werden.

Während die erste Voraussetzung bei Ihnen gegeben war, wurde die 2. Sicherheitsbarriere dadurch außer Kraft gesetzt, dass der Alarm deaktiviert, diese Maßnahme aber nicht mitgeteilt wurde.

Der Grund dafür liegt aus unserer Sicht weniger in einer zu knappen Personalbesetzung als vielmehr in dem von Ihnen angemahnten fehlenden Bewusstsein einer adäquaten Kommunikation. Als ein möglicher Ansatzpunkt zur Stärkung der Kommunikation im Team kann ein CRM-Training gelten, in welchem die Teilnehmer lernen, ihre Maßnahmen allen Beteiligten zu kommunizieren, damit diese immer auf dem aktuellen Stand der Ereignisse sind.

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