| Fachkommentar zu Fall Nr. 241261 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.02.2023 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 241261: „Diskrepanz bei Bedside-Test“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 241261 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse Leider haben wir in diesem Fall nur die eine Maßnahme der Prozesskette geschildert bekommen, weshalb auch kaum ein genauer Lerninhalt vermittelt werden kann. Dass der Bedside-Test geeignet ist, eine Diskrepanz zum vorab erfolgten serologischen Verträglichkeitstest oder der vorab bestimmten Blutgruppe festzustellen, hat sich hier gezeigt (siehe Richtlinie Hämotherapie [1]). Deshalb macht es Sinn, diesen Bedside-Test obligatorisch gewissenhaft durchzuführen. Vermutlich ist aber hier die Konserve für einen anderen Patienten der Blutgruppe AB ausgegeben oder die Konserve ist nach der Ausgabe verwechselt worden. Dass das Kreuzblut beim falschen Patienten abgenommen wurde, ist unwahrscheinlich, weil die meisten Labors nochmal eine Blutgruppenbestimmung aus der Probe für die serologische Verträglichkeitsprobe machen. Wenn solch ein Fehler passiert, soll er nicht nur wie in diesem Fall korrigiert werden, sondern er soll auch analysiert, besprochen werden und die Fehlerquellen müssen eliminiert werden. Im schlechtesten Fall ist die Konserve einem anderen Patienten vorenthalten worden, der die Blutkonserve wegen der Verwechslung nicht oder verzögert bekommen hat. Verzögerungen und Übertransfusion sind die beiden führenden Ursachen von Todesfällen in der SHOT-Statistik für 2021 [2]. Ein den Prozess begleitendes elektronisches Verfahren ist in einigen internationalen Einrichtungen in Erprobung. In vielen Teilschritten und Bereichen werden bereits Scanner benutzt (Ausgabe, Dokumentation auf Intensivstation, etc.), die weitgehend fehlerfrei die Zuordnung absichern. Ob das hier den Fehler verhindert hätte, kann nicht sicher gesagt werden, ist aber wahrscheinlich. Ein entsprechendes System ist unter dem Namen CAIROS bereits an der Charité in Benutzung [3]. Prozessqualität
„Unmittelbar vor der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Granulozytenkonzentraten und bei Plasmaaustausch-Therapie ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) direkt am Empfänger vorzunehmen (z. B. auf Testkarten).”
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