| Fachkommentar zu Fall Nr. 241263 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.02.2023 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 241263: „Ablage von Blutproben“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 241263 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse Diese Meldung beschreibt die in kleineren Einrichtungen aus ökonomischen Gründen notwendigen Einschränkungen der optimalen Bedingungen auf schlanke bis hin zu tolerablen Lösungen. Obwohl unwahrscheinlich ist, dass die Blutproben in dieser Einrichtung bei nicht abgeschlossener Ablagemöglichkeit entfernt oder vergessen werden könnten, sollten Blutproben und Gewebe-Analyte immer unter fachlicher Aufsicht bleiben. Offensichtlich ist das Labor nicht immer besetzt und die Notwendigkeit der gesicherten Ablagemöglichkeit ist (mittlerweile) gegeben. Idealerweise sollten die Proben aber in einer ununterbrochenen Prozesskette ohne großen Zeitverzug bearbeitet werden. Kritisch ist das Vorgehen vor allem im Bereich der Hämotherapie, in dem immer wieder dringliche und notfallmäßige Transfusionen durchgeführt werden, bei denen es gilt, Verzögerungen zu vermeiden. Verzögerungen sind gemäß SHOT-Report 2021 [1] unter den häufigsten Fehlern und diejenigen Meldungen mit dem größten Anteil an Todesfällen! Die Prozesskette von der Indikationsstellung zur Verabreichung von Blutkonserven ist vielgliedrig und in seiner Komplexität besonders fehleranfällig. Kommt es zu ungeplanten Verzögerungen wie der Diagnose eines irregulären Antikörpers oder die Fehletikettierung einer Probe, ist die Fehlersuche ein Faktor, der eine kritische Situation der Patientenversorgung weiter eskalieren lässt. Deshalb empfiehlt es sich, die Abläufe gut und fehlerfrei zu gestalten und auch mit transparenter Überwachungsmöglichkeit auszustatten. Solange das RFID-Tracking von Blutproben und Blutprodukten noch nicht realisierbar ist, müssen die Abläufe so fehlerfrei wie möglich gestaltet werden. Die Zustände in dieser Einrichtung vor und nach dem Anbringen des Briefkastens sind nicht rechtswidrig, solange keine Begleitscheine und Anforderungen mit sensiblen Informationen zu Identität und Indikation zusammen mit den Probengefäßen abgelegt werden. Wenn der Bereich gegen den Zugriff von extern und Besuchern geschützt ist, kann nur die nicht optimale zeitnahe Versorgung der Proben angemerkt werden. Das Qualitätsmanagement und der Qualitätsbeauftragte Hämotherapie kann den zeitlichen Verzug der immunhämatologischen Proben als Unterpunkt im Qualitätsbericht erwähnen oder anhand der Verzögerung in einer Behandlung anführen. Wird allerdings aufgrund der dann notwendigen Laborpersonalerhöhung der Betrieb ökonomisch nicht mehr tragbar, wird die Versorgung in dieser Einrichtung qualitativ nicht unbedingt besser, die Transportwege und der Prozess aber schwieriger. Wir haben uns bemüht, ohne von den lokalen Zuständen zu wissen, schlankere Lösungen aufzuzeigen (s.u., Empfehlungen zur Strukturqualität). Prozessqualität
Strukturqualität
Literatur
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