| Fachkommentar zu Fall Nr. 249961 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 02.06.2023 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 249961: „Unachtsamkeit und nicht standardisierte Anordnung der Kleberollen“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 249961 (PDF) Autor: PD Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Sie schildern einen Vorfall, bei dem eine Kombination aus uneinheitlicher Anordnung von Kleberollen und einer erwartungsgesteuerten Wahrnehmung („Aufkleber XY ist immer an diesem Ort”) zum „Griff an den falschen Ort” und in Folge zu einer Fehletikettierung von Spritzen geführt hat. Unklar bleibt jedoch, warum die unterschiedliche Farbgebung der Etiketten („DIVI-Standard”) nicht die Verwechslung detektieren ließ. Möglicherweise war die Ursache dann doch eher in anderen Faktoren (z.B. Ablenkung) begründet und weniger in der divergierenden Anordnung von Etiketten. |