| Fachkommentar zu Fall Nr. 249227 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 04.10.2023 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 249227: „Evaluation vor Tubusumlagerung, ob der Patient tief genug sediert ist“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 249227 (PDF) Autor: PD Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) In Ihrem Bericht reflektieren Sie ein Ereignis während einer Patientenversorgung, bei der Sie einer neuen Pflegekraft Hilfestellung gegeben haben, um eine akzidentelle Extubation zu vermeiden. Genau genommen erfüllt Ihre Schilderung nicht die Kriterien einer CIRS-Meldung, in welcher unerwartete, neuartige oder schwerwiegende Ereignisse mit Sicherheitsrelevanz gemeldet, einer systemischen Analyse zugeführt und – wo notwendig – mit konstruktiven Maßnahmen beantwortet werden soll. Vielmehr schildern Sie ein möglicherweise häufiges auftretendes Ereignis, bei welchem unerfahrenere Kollegen von der Unterstützung durch altgedientes Personal profitieren. Es ist sicherlich sinnvoll und für den Lernzuwachs der betreffenden Person hilfreich, wenn das Ereignis im Nachgang besprochen wird. Es gilt aber zu bedenken, dass immer dann, wenn das Verhalten einer Person (kritisch) geschildert wird, der Leser immer nur „die halbe Geschichte” zu hören bekommt, nämlich das Ereignis aus seiner persönlichen Perspektive. Was zu einem Verständnis regelhaft fehlt ist die gleichberechtigte Perspektive der anderen Person, die in einer CIRS-Meldung jedoch nicht zu Wort kommen kann. Von daher sollte die Regel beherzigt werden, dass immer dann, wenn man mit dem Verhalten einer Person nicht einverstanden ist, das direkte Gespräch gesucht, nicht aber ein Eintrag in ein CIRS vorgenommen werden sollte. Welche Perspektive könnte denn ein Außenstehender oder ein Fallanalysierer hinzufügen? Vermutlich keine. Es besteht jedoch die berechtigte Gefahr, dass Mitarbeitende in Ihrer Einrichtung, die diese Meldung lesen den Eindruck gewinnen, dass bei CIRS öffentlich angeprangert werden darf. Wäre dies der Fall, so hätte man das Gegenteil dessen erreicht, was man ursprünglich intendiert hatte. |