Fachkommentar zu Fall Nr. 260417 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
04.03.2024
KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 260417: „Geeignete Tuben für Bauchlage-OP's“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 260417 (PDF)

Autor: Prof. Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Haben Sie Dank für Ihre ausführliche Schilderung sowohl des Vorfalls als auch insbesondere der konkreten Maßnahmen, welche Sie in Reaktion auf das Ereignis in Ihrer Organisation eingeleitet haben. Der Leser bekommt dadurch eine sehr gute Vorstellung von den Gedanken des CIRS-Analyseteams und der für die Maßnahmen verantwortlichen Personen.

Das von Ihnen geschilderte Problem einer mangelnden Kommunikation von Seiten des Materialeinkaufs bei kurzfristigen Änderungen im Materialsortiment ist auch aus anderen CIRS-Meldungen bekannt. Wünschenswert wäre hier sicherlich eine Absprache mit den betroffenen Fachabteilungen, was im Fall von Endotrachealtuben jedoch schwierig wäre: Nur die Anästhesiologie (als Hauptabnehmer)? Alle Kliniken mit Intensivstationen? Was tun bei divergenten Einschätzungen? Diese Problematik und die fehlende Sachkenntnis der Mitarbeitenden könnte erklären, warum in der Verwaltung auf die Einholung von Zweitmeinungen in der Regel verzichtet wird.

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