Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „Januar 2026": „Kühlschrank für Blutkonserven versehentlich ausgeschaltet“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 284114 (PDF)

Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Problemanalyse

Der Betrieb eines Blutkühlschrank entspricht einem Subdepot und erfordert spezielle Erfordernisse. Dazu gehört die
Ausstattung des speziellen, für die Blutlagerung geeigneten Kühlschranks mit einem Temperaturalarm. Dieser ist
akkubetrieben und funktioniert auch bei Stromausfall. Zusätzlich sollte der Gerätealarm an einer 24/7 besetzten Stelle
auflaufen und beantwortet werden.

Dass hier ein Kühlschrank im Abstellraum versehentlich ausgeschaltet wurde, ist nicht das Problem. Dass er vermutlich nicht
dafür geeignet und ordnungsgemäß mit einer Alarmvorrichtung ausgestattet war, ist hingegen eine strukturelle
Voraussetzung für den Betrieb eines Subdepots. Die Zwischenlagerung von EKs in einem nicht dafür geeigneten
Kühlschrank ist unzulässig, auch wenn der Kühlschrank im Stationszimmer (und nicht wie hier außerhalb der Station)
aufgestellt wäre.

Zu den Anforderungen an einen Blutkühlschrank gehört zudem, dass die Temperaturaufzeichnung kontinuierlich
aufgezeichnet und (digital) archiviert wird.

Der unnötige Verwurf von Blutkonserven ist aus ethischen und infrastrukturellen Gründen (Spender-Mangel?) unbedingt zu
vermeiden. Die Strukturmängel müssten dem QB Hämotherapie bekannt sein und im jährlichen Qualitätsbericht der LÄK
gemeldet werden.

Prozessqualität

1. Fortbildung – alle Ärzte: Blutspenden, Versorgungsmangel, spendebedingte Risiken und ethische Verpflichtungen für
die Verwendung von Blutkonserven

2. M&M-Konferenz

3. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität

1. QBH, TV, QM, Depotleiter: Überprüfung des verwendeten Kühlgeräts und der ordnungsgemäßen Alarmvorrichtungen
und eventuell Neubeschaffung oder Abschaffung des Subdepots

Häufig verwendete Abkürzungen
EK     Erythrozytenkonzentrat
M&M  Konferenz zu Morbidität und Mortalität
QBH  Qualitätsbeauftragter Hämotherapie
QM    Qualitätsmanagement
TV     Transfusionsverantwortliche/r

Ergänzung des Fachkommentars durch die Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0:

Vielen Dank für Ihre Eingabe.

Der Berichtende gibt an, dass das Personal, welches die Blutkonserven aus dem Kühlschrank holt, nicht ausreichend
eingewiesen ist.

Ebenfalls gibt er an, dass der Blutkonservenkühlschrank an einem nicht optimalen Standort in einem Abstellraum außerhalb
der Station steht. Dies würde ja zusätzlich bedeuten, dass auch unbefugte Personen an den Kühlschrank gehen können,
wenn keine ausreichenden Sicherheitsmaßnahmen bestehen.

„Verordnung über die Anwendung der Guten Herstellungspraxis bei der Herstellung von Arzneimitteln und Wirkstoffen und
über die Anwendung der Guten fachlichen Praxis bei der Herstellung von Produkten menschlicher Herkunft (Arzneimittelund Wirkstoffherstellungsverordnung - AMWHV)

§ 5 Betriebsräume und Ausrüstungen

[…]

(3) Die Betriebsräume müssen sich in einem ordnungsgemäßen baulichen Zustand befinden. Sie müssen ausreichend
beleuchtet sein und geeignete klimatische Verhältnisse aufweisen. Die Betriebsräume sind durch geeignete Maßnahmen
vor dem Zutritt Unbefugter zu schützen.” [1, Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/amwhv/__5.html]

Dieser Bericht sollte daher als Anlass genommen werden, zum einen den Standort des Kühlschranks zu prüfen und diesen
an eine sichere Stelle zu stellen und zum anderen, die Mitarbeiter, welche Umgang mit Blutkonserven haben (AbholungAushändigung – Transport) entsprechend in bestehende Regelungen einzuweisen und schulen.

Weiterführende Literatur:
[1] Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie
Hämotherapie). Aufgestellt gemäß §§ 12a und 18 Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit
dem Paul-Ehrlich-Institut. Gesamtnovelle 2023 in der vom Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung seines
Wissenschaftlichen Beirats am 29.06.2023 verabschiedeten Fassung. Das Einvernehmen des Paul-Ehrlich-Instituts wurde
am 03.07.2023 hergestellt. Online:
https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Themen/Medizin_und_Ethik/Richtlinie-Haemotherapie-20
23_neu2.pdf

Risiko-Abschätzung:
Mögliche Konsequenzen bei einem erneuten Auftreten des Ereignisses:    Keine
Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Ereignisses:                 Fast sicher