| Fachkommentar zu Fall Nr. 284945 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.06.2026 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 284945: „Anschlüsse von Tuben und NIV-Masken sind nicht genormt“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 284945 (PDF)
Prof. Dr. med. Michael St. Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)
In Ihrem Fallbericht wird ein beinahe eingetretener schwerwiegender Transfusionsfehler geschildert, der auf das Unterlassen grundlegender Sicherheitsmaßnahmen zurückzuführen ist. Insbesondere das Versäumnis der Identitätsprüfung des Patienten sowie die Nichtdurchführung des vorgeschriebenen Bedside-Tests stellen erhebliche Abweichungen von den in Deutschland geltenden gesetzlichen und fachlichen Vorgaben dar. Gemäß dem Transfusionsgesetz (TFG) sowie den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie-Richtlinie) ist vor jeder Transfusion zwingend eine eindeutige Identitätssicherung des Patienten durchzuführen. Der Bedside-Test (AB0-Identitätstest am Patientenbett) ist dabei ein unverzichtbarer letzter Sicherheitscheck, um eine Verwechslung auszuschließen.
Diese Maßnahmen dienen der Vermeidung von lebensbedrohlichen hämolytischen Transfusionsreaktionen.
Das geschilderte Verhalten stellt somit einen klaren Verstoß gegen etablierte Sicherheitsstandards dar und hätte im Ernstfall gravierende gesundheitliche Folgen für den Patienten haben können. Positiv hervorzuheben ist jedoch, dass es sich um ein Beinahe-Ereignis handelt, das im Rahmen des CIRS gemeldet wurde. Dies bietet die wichtige Gelegenheit, systemische Schwachstellen zu identifizieren und präventive Maßnahmen zu ergreifen.
Zur Vermeidung ähnlicher Vorfälle sollten Maßnahmen wie regelmäßige Schulungen, standardisierte Checklisten sowie eine konsequente Förderung einer Sicherheitskultur implementiert bzw. gestärkt werden. Insbesondere sollte die Bedeutung der letzten Identitätskontrolle am Patientenbett nochmals klar kommuniziert und überprüft werden.
Ihr Bericht leistet einen wertvollen Beitrag zur Patientensicherheit, indem er aufzeigt, wie essenziell die konsequente Einhaltung der vorgeschriebenen Abläufe ist.
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