Fall des Monats Februar 2012 Drucken
22.03.2012

CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Narkoseeinleitung und Intubation mit Larynxmaske in Bauchlage gelingt nicht.

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A&I Publikation April 2013: Intubation mit der Larynxmaske in Bauchlage


Der Fall: (Aus Gründen der Anonymität wird im Folgenden bei Personen stets die männliche Bezeichnung verwendet.)
Narkoseeinleitung und Intubation mit Larynxmaske in Bauchlage gelingt nicht.

Wo ist das Ereignis eingetreten?
Krankenhaus / ITS/IMC

Versorgungsart?
Routine

Patientenzustand:
ASA III

Tag des berichteten Ereignisses:
Wochentag

Wichtige Begleitumstände:
Geplante OP

Fallbeschreibung:

Der Patient kam zu einer geplanten Operation in Bauchlage. Der Anästhesist bestand darauf, den Patienten wach auf den Bauch zu drehen und ihn dann in Bauchlage einzuleiten. Der Patient wurde nicht präoxigeniert und bekam zur Einleitung Fentanyl und Propofol. Die Larynxmaske konnte nicht platziert werden und das Beatmen mit der Maske in Bauchlage funktionierte ebenfalls nicht. Da der Patient nicht präoxigeniert wurde und pulmonal nicht gesund war, sank der SpO2-Wert rapide ab. Der Patient wurde dann schnell auf den Rücken gelagert, wobei die Beatmung mit der Maske und der Intubationsverlauf frustran verlief. Der Patient wurde dann zusätzlich relaxiert und die Narkose wurde vertieft. (Das Einführen des Larynxtubus führte auch zu einer frustranen Beatmung.) Der Kollege aus dem Nachbarsaal konnte den Patienten dann schließlich intubieren und die Operation konnte durchgeführt werden.
 

 

Was war besonders gut?

Die Narkose wurde vertieft und nach zwei erfolglosen Intubationsversuchen intubierte ein Kollege.
 

Was war besonders ungünstig?

Der Entschluss, den Patienten in Bauchlage einzuleiten.
 

Eigener Ratschlag (Take-Home-Message)?

Jeder Patient, der in Bauchlage operiert wird, sollte intubiert und natürlich vor jeder Einleitung präoxygeniert werden!
 

Häufigkeit des Ereignisses?
Nur dieses mal

Wer berichtet?
Pflegekraft

Berufserfahrung:
über 5 Jahre

Die Analyse aus der Sicht des Anästhesisten
In der vorliegenden Meldung wird von einer frustranen Narkoseeinleitung in Bauchlage berichtet, die durch konsekutive Intubationsschwierigkeiten kompliziert wird. Wenngleich dem Bericht keine näheren Angaben über minimale Sättigungswerte zu entnehmen sind, kann unter Annahme von durchschnittlichen Zeiten für das Drehen des Patienten und für Intubationsversuche doch mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem Abfall auf kritische Werte ausgegangen werden. Kausal können zwei Faktoren identifiziert werden, die beide unter dem Überbegriff des "reduzierten Sicherheitsspielraums" eingeordnet werden können:

Intubation in Bauchlage: Ist man beim ersten Durchlesen geneigt, diese Vorgehensweise als völlig abwegig und nicht lege-artis durchgeführt abzutun (in keinem der bekannten Lehrbücher wird diese Einleitungsform erwähnt oder als valide Methode vorgeschlagen), so belehrt einen das Gespräch mit Kollegen rasch eines Besseren: Aus Mangel an Assistenzpersonal zum Lagern und wegen des Zeitgewinns für den Operateur wird diese Vorgehensweise (der Patient legt sich selbst in Bauchlage und wird im Anschluss eingeleitet) angewendet und führt in der Regel auch zum Erfolg. Im Gegensatz zu den Aspekten der Praktikabiliät und Ökonomie handelt es sich jedoch aus sicherheitstechnischen Aspekten heraus um eine "normale Regelverletzung" ("normal deviation"), bei der eine als Standard festgelegte Vorgehensweise (Intubation in Rückenlage mit anschließender Umlagerung) aufgrund fehlender negativer Erlebnisse durch eine weniger sichere Methode ersetzt wird. Warum diese Vorgehensweise im vorliegenden Fall gewählt wurde ist nicht offensichtlich; die unter Notfallbedingungen erfolgte Umlagerung auf den Rücken legt den Gedanken nahe, dass bereits zur Narkoseeinleitung ausreichend Personal zur Lagerung zur Verfügung gestanden hätte, so dass zumindest unter diesem Aspekt keine Notwendigkeit zu einer Einleitung in Bauchlage bestanden hätte.

Dieser Gedanke lässt sich weiter ausbauen: Nach den Angaben handelte es sich um einen pulmonal kranken Patienten. Wir wissen nicht, was genau vorlag, können dies aber dahingehend interpretieren, dass der Patient unbedingt eine sichere Beatmung in Bauchlage benötigt hätte. Das ist auch aus der schnellen Abfallgeschwindigkeit der Sauerstoffsättigung bei Eintreten der Komplikation im Nachhinein ersichtlich. Die Frage stellt sich, ob das mit einer Larynxmaske (gerade bei Bauchlagerung) ausreichend sicher zu erzielen ist. Wir wissen, dass in Rückenlage bei der Beatmung mit der Larynxmaske ab Drucken von 15-20 cmH2O durchaus auch eine teilweise Insufflation des Magens erfolgt. In Bauchlage, zumal bei einem pulmonal Erkrankten mit möglicherweise reduzierter pulmonaler Compliance (und hieraus resultierenden Beatmungsdrucken von deutlich über 20 cmH2O) besteht diese Gefahr umso mehr. Da das Verfahren der Larynxmaske in Bauchlage bislang nicht systematisch untersucht wurde, würde man sich als Gutachter zu diesem Punkt sehr kritisch äußern.

Verzicht auf Präoxygenierung: Daneben fällt auf, dass im Rahmen der Narkoseeinleitung keine Präoxygenierung vorgenommen wurde. Dies erscheint angesichts der beschriebenen pulmonalen Funktionseinschränkung und der in Bauchlage reduzierten funktionellen Residualkapazität doppelt verwunderlich. Der weitere Verlauf wird durch Probleme sowohl mit der Maskenbeatmung als auch mit der Intubation (Larynxmaske und Endotrachealtubus) aggraviert; Probleme die aufgrund der fehlenden Präoxygenierung rasch zu einer kritischen Situation führen. In diesem Zusammenhang sei lobend erwähnt, dass der Anästhesist sofort Hilfe aus dem Nachbarsaal bekam.

Der weitere Verlauf wird durch Probleme sowohl mit der Maskenbeatmung als auch mit der Intubation (Larynxmaske und Endotrachealtubus) aggraviert; Probleme die aufgrund der fehlenden Präoxygenierung rasch zu einer kritischen Situation führen. In diesem Zusammenhang sei lobend erwähnt, dass der Anästhesist sofort Hilfe aus dem Nachbarsaal bekam.

Zusammenfassend: Hier wurde ein Patient einem unnötigen Anästhesierisiko ausgesetzt. Die Tatsache, dass die Pflegekraft dies im CIRS berichtet, interpretieren wir auch dahingehend, dass über dieses offenbar in der Abteilung nicht generell abgesprochene Vorgehen ein gewisser Unmut besteht.

Zwei Empfehlungen ergeben sich unmittelbar aus der Meldung:
  • Das Gespräch mit dem durchführenden Anästhesisten sollte von verantwortlicher Seite aus gesucht werden, um die Beweggründe für das Handeln zu erfahren und auf das hohe und offensichtlich unnötige Gefährdungspotential der Vorgehensweise hinzuweisen.
  • Um "Sonderwege" einzelner Anästhesisten zu verhindern, wäre eine schriftlich festgelegte, klinikweit verbindliche Vorgehensweise bei der Einleitung (z.B. immer Präoxygenierung, keine Einleitung in Bauchlage etc.) zu empfehlen.

Die Analyse aus Sicht des Juristen

Die Rechtsprechung bekennt sich zum Prinzip der Nichteinmischung des Rechts in die medizinischen Fachfragen. Für die Wahl der Behandlung, z.B. für die Frage, wie die Einleitung zur Narkose erfolgt, räumt die Rechtsprechung dem Arzt eine weitgehende Methodenfreiheit ein. Die Wahl der Diagnostik – und/oder Therapiemethode liegt, wie Juristen sagen, im „pflichtgemäßen Ermessen“ des Arztes. Er muss nicht die Methoden anwenden, die vom Fachgebiet empfohlen, in Leitlinien – oder sonstigen Verlautbarungen – niedergelegt sind. Will er aber von den Methoden abweichen, die im Fachgebiet als „Standard“, damit als die wirksamsten und/oder risikoärmsten anerkannt sind, so darf der Anästhesist dies nur auf eigener gewissenhafter Prüfung und persönlicher Überzeugung von der Überlegenheit seiner Methode und unter sorgfältiger Kontrolle der damit verbundenen Nebenwirkungen und Risiken. Stehen gleichwertige Behandlungsmethoden zur Wahl, dann ist der behandelnde Arzt in der Methodenwahl weitgehend frei.

Vorsicht ist geboten bei Methoden mit einem deutlichem Risikogefälle2. Denn auch wenn die Rechtsprechung sich zur Methoden- und Therapiefreiheit des Arztes bekennt, betont sie doch das „Verbot der Risikoerhöhung“. Dieses bedeutet, dass der Arzt unter mehreren fachlich anerkannten Vorgehensweisen diejenige zu wählen hat, die das geringste Risiko für den Patienten mit sich bringt. Das bedeutet jedoch nicht, dass der Arzt stets den sichersten Weg einschlagen muss. Es können Besonderheiten des Falles eine andere Behandlungsmethode geboten sein lassen. Allerdings bedarf dies besonderer Rechtfertigung, wie der BGH3 festgestellt hat: Das höhere Risiko muss „in den besonderen Sachzwängen des konkreten Falles oder einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden“. Ein Abweichen von den gebotenen Standards nur aus ökonomischen Gründen, nur weil das erforderliche Personal – von Notfällen abgesehen – nicht zur Verfügung stand oder um einen schnelleren, ökonomischen Ablauf des OP-Programmes zu ermöglichen, akzeptiert die Rechtsprechung nicht. Der BGH4 hat festgestellt: „Hier ging die Sicherheit des Patienten allen anderen Gesichtspunkten vor; der gebotenen Sicherheitsstandard dürfte nicht etwaigen personellen Engpässen geopfert werden.“ Diese Aussage, dass die Sicherheit des Patienten allen anderen Erwägungen vorgeht, muss derjenige beachten, der, aus welchen Gründen auch immer, von dem fachlichen „Standard“ abweichen und forensische Konsequenzen vermeiden will.


 

Take-Home-Message

  1. Larynxmaske in Bauchlage: Risiko und Nutzen sorgfältig abwägen
  2. Bei pulmonalem Risiko immer abwägen, ob eine Larynxmaske verwendet wird oder der „Goldstandard“ Intubation
  3. Patienten vor Einleitung grundsätzlich präoxygenieren

Autoren:
Autoren: Prof. Dr. med. W. Heinrichs, AQAI GmbH, Mainz
Prof. Dr. med. A. Schleppers, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
Dr. iur. E. Biermann, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
Dipl.-Sozialw. T. Dichtjar, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
Dr. med. M. St.Pierre, Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen