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Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung
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Auszug aus dem Alert:
(Aus Gründen der Anonymität wird im Folgenden bei Personen stets die männliche Bezeichnung verwendet.)
Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung
Zusammenfassung:
Bei der Verlegung von zwei intubierten und mit dem Transportrespirator Oxylog 3000 bzw. 3000plus beatmeten Notfallpatienten kommt es zu unerwarteten Beatmungsproblemen mit Alarmmeldungen des Gerätes und der Anzeige irreführender Beatmungsparameter (Atemminutenvolumen > 30 l/min, Atemzugvolumen >3000 ml). Ursachen dieser Fehlmessungen sind in einem Fall eine durch den Gurt der Transporttrage komprimierte Flowmessleitung. Im zweiten Fall kam es zu einem rechtwinkligen Knick mit Stenose der Flowmessleitung, nachdem das Einweg-Atemschlauchsystem mit Hilfe der Flowmessleitung am Haken eines Infusionsständers aufgehängt worden war.
Stichworte:
Beatmungsprobleme – Stenose Flowmessleitung – Transportrespirator - Patientensicherheit
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Zur Vermeidung ähnlicher Probleme empfehlen sich neben den in der jeweiligen Betriebsanleitung aufgelisteten Hinweisen folgende Maßnahmen:
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Flowmessleitungen dürfen nicht zur Befestigung oder Lagerung des Schlauchsystems und Infusionsständerhaken nicht als Halterung von Schläuchen verwendet werden.
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Gurte dienen beim Patiententransport der Fixierung des Patienten und nicht von Geräten und Schläuchen.
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genaue Kenntnis der Funktionen, des Aufbaues und des Alarmverhaltens von Narkose- und Beatmungsgeräten [2]
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Kontrolle aller Komponenten des Schlauchsystems beim routinemäßigen Atemschlauchwechsel und vor jeder Beatmung.
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Überwachung nicht nur der Monitore und des Patienten sondern der gesamten Schlauchlänge während der Beatmung.
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adäquate Reaktion bei unerwarteten oder unerklärlichen Beatmungsproblemen [18] mit umgehender Diskonnektion des Patienten und alternativer Beatmung bis der Fehler gefunden und behoben ist. Neben dem obligaten Handbeatmungsbeutel sollte auch ein weiteres Einweg-Atemschlauchsystem als Ersatz in Reichweite verfügbar sein.
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Weiterführende Literatur:
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[1] Hohenstein C, Schultheis K, Winning J, Rupp P, Fleischmann T: Kritische Zwischenfälle im Atemwegsmanagement der präklinischen Notfallmedizin. Anaesthesist 2013;62:720-727
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[2] Roiss M, Bremer K, Schmid GN: Intraoperativer Abfall der Sevofluran- und O2-Konzentration. Leckage des Beatmungssystems. Anaesthesist 2009;58:1226-1230
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[3] Steinke T, Radke J: Narkoseschlauchstenose. Anaesthesist 2008;57:364-368
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[4] Günther JH, Börning P, Bahlmann L: Defekter Innenschlauch eines koaxialen Beatmungsschlauchsystems. Ursache einer massiven postoperativen Hyperkapnie. Anaesthesist 2013;62:197-200
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[5] Gehling M, Lüsebrink T, Heler BL, Tryba M: Materialbedingte Gefährdung der Beatmung durch weiche Beatmungsbeutel. Anaesthesist 2008;57:803-804
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[18] Scharmer EG, Siegel E: Fehlermöglichkeiten im Umgang mit Narkosegeräten und deren Vermeidung. Anaesthesist 1997;46:880-889
Autor:
Dr. med. Stefan Bosch, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Enzkreiskliniken Mühlacker
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