Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung Drucken
23.07.2015

CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung
 

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Auszug aus dem Alert:
(Aus Gründen der Anonymität wird im Folgenden bei Personen stets die männliche Bezeichnung verwendet.)
Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung
 
Zusammenfassung:
Bei der Verlegung von zwei intubierten und mit dem Transportrespirator Oxylog 3000 bzw. 3000plus beatmeten Notfallpatienten kommt es zu unerwarteten Beatmungsproblemen mit Alarmmeldungen des Gerätes und der Anzeige irreführender Beatmungsparameter (Atemminutenvolumen > 30 l/min, Atemzugvolumen >3000 ml). Ursachen dieser Fehlmessungen sind in einem Fall eine durch den Gurt der Transporttrage komprimierte Flowmessleitung. Im zweiten Fall kam es zu einem rechtwinkligen Knick mit Stenose der Flowmessleitung, nachdem das Einweg-Atemschlauchsystem mit Hilfe der Flowmessleitung am Haken eines Infusionsständers aufgehängt worden war.
 
Stichworte:
Beatmungsprobleme – Stenose Flowmessleitung – Transportrespirator - Patientensicherheit
 


Schlussfolgerung

Zur Vermeidung ähnlicher Probleme empfehlen sich neben den in der jeweiligen Betriebsanleitung aufgelisteten Hinweisen folgende Maßnahmen:
  • Flowmessleitungen dürfen nicht zur Befestigung oder Lagerung des Schlauchsystems und Infusionsständerhaken nicht als Halterung von Schläuchen verwendet werden.
  • Gurte dienen beim Patiententransport der Fixierung des Patienten und nicht von Geräten und Schläuchen.
  • genaue Kenntnis der Funktionen, des Aufbaues und des Alarmverhaltens von Narkose- und Beatmungsgeräten [2]
  • Kontrolle aller Komponenten des Schlauchsystems beim routinemäßigen Atemschlauchwechsel und vor jeder Beatmung.
  • Überwachung nicht nur der Monitore und des Patienten sondern der gesamten Schlauchlänge während der Beatmung.
  • adäquate Reaktion bei unerwarteten oder unerklärlichen Beatmungsproblemen [18] mit umgehender Diskonnektion des Patienten und alternativer Beatmung bis der Fehler gefunden und behoben ist. Neben dem obligaten Handbeatmungsbeutel sollte auch ein weiteres Einweg-Atemschlauchsystem als Ersatz in Reichweite verfügbar sein.


Weiterführende Literatur:
  • [1] Hohenstein C, Schultheis K, Winning J, Rupp P, Fleischmann T: Kritische Zwischenfälle im Atemwegsmanagement der präklinischen Notfallmedizin. Anaesthesist 2013;62:720-727
  • [2] Roiss M, Bremer K, Schmid GN: Intraoperativer Abfall der Sevofluran- und O2-Konzentration. Leckage des Beatmungssystems. Anaesthesist 2009;58:1226-1230
  • [3] Steinke T, Radke J: Narkoseschlauchstenose. Anaesthesist 2008;57:364-368
  • [4] Günther JH, Börning P, Bahlmann L: Defekter Innenschlauch eines koaxialen Beatmungsschlauchsystems. Ursache einer massiven postoperativen Hyperkapnie. Anaesthesist  2013;62:197-200
  • [5] Gehling M, Lüsebrink T, Heler BL, Tryba M: Materialbedingte Gefährdung der Beatmung durch weiche Beatmungsbeutel. Anaesthesist 2008;57:803-804
  • [6] Hahnenkamp Ch, Rohe J, Schleppers A, Sanguino AH, St. Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, Heinrichs W: Fehlfunktionen des APL-Ventils. Anästh Intensivmed 2011;52:736-739
  • [7] Kiblbek MJ: Cable trapped under Drager Fabius automatic pressure limiting valve causes inability to ventilate. Anaesthesiology 2007; 106(3):639-640
  • [8] López-Herce J, Mencía S, Santiago MJ, Herrera M, Solana MJ: Hypoventilation due to reinhalation in infants with a transport ventilator. Pediatric Emergency Care 2009;25:588-589
  • [9] Frank GE, Trimmel H, Fitzgerald RD: Inspiratory oscillatory flow with a portable ventilator: a bench study. Critical Care 2005;9:315-322
  • [10] Dräger Medical AG & Co. KGaA (Hrsg.): Oxylog 3000 Emergency and transport verntilator. Instructions for Use Software 1.n, 2nd edition. 2002;108 pp.
  • [11] Boussen S, Gainnier M, Michelet P: Evaluation of ventilators used during transport of critically ill patients – a bench study. Respiratory Care 2013;  DOI: 10.4187/respcare.02144
  • [12] L`Her E, Roy A, Marjanovic N: Bench-test comparison of 26 emergency and transport ventilators. Critical Care 2014;18: 506-
  • [13] Löw M, Jaschinski U: Innerklinischer Transport des kritisch kranken Patienten. Anaesthesist 2009;58:95-108
  • [14] Sackmann J: Der Verlegungstransport beatmeter Patienten – Prospektive, vergleichende Studie zum Einsatz transportabler Beatmungsgeräte im innerklinischen Verlegungstransport von beatmungspflichtigen Patienten. Dissertation Universität Tübingen 2007:143 pp.
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  • [16] Schmid MC, Mang H, Ey K, Braun J, Schüttler J: Atemwegsmanagement im deutschen Luftrettungsdienst. Anaesthesist 2009;58:884-890
  • [17] Schmid M, Schüttler J, Ey K, Reichenbach M, Trimmel H, Mang H: Equipment for pre-hospital airway management on Helicopter Emergency Medical System helicopters in central Europe. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2011;55:583-587
  • [18] Scharmer EG, Siegel E: Fehlermöglichkeiten im Umgang mit Narkosegeräten und deren Vermeidung. Anaesthesist 1997;46:880-889

Autor:
Dr. med. Stefan Bosch, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Enzkreiskliniken Mühlacker