Fall des Monats April 2010 Drucken
23.04.2010

CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Patient im OP für Elektiveingriff vorbereitet (Monitoring, Infusion). Keine Pflegekraft vor Ort. Um den OP-Fortgang nicht zu verzögern leitet der Anästhesist – nach entsprechender Wartezeit – die Narkose ohne Pflegekraft ein. Narkoseeinleitung gelingt problemlos. Nachdem Einleitung abgeschlossen, erscheint die Pflegekraft.

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Patientenzustand:

Junger, gesunder Patient: ASA 1, Mallampati 1, Cormack 1 vorbeschrieben
 

Fallbeschreibung:

Patient im OP für Elektiveingriff vorbereitet (Monitoring, Infusion). Keine Pflegekraft vor Ort. Um den OP-Fortgang nicht zu verzögern leitet der Anästhesist – nach entsprechender Wartezeit – die Narkose ohne Pflegekraft ein. Narkoseeinleitung gelingt problemlos. Nachdem Einleitung abgeschlossen, erscheint die Pflegekraft.
 

Wie häufig tritt das Ereignis in Ihrer Abteilung auf?

Fast täglich
 

Die Analyse aus Sicht des Anästhesisten3

(Aus Gründen der Anonymität wird im Folgenden bei Personen stets die männliche Bezeichnung verwendet.)

In diesem Fall konkurrieren wirtschaftliche Aspekte (Vermeidung einer Wartezeit) mit sicherheitsrelevanten Aspekten (Einleitung einer Anästhesie stets mit Assistenzkraft).
 
Szenario: Der Anästhesist leitet wie dargestellt allein ein. Der Patient entwickelt während der Einleitung mit Propofol unerwartet ein Krampfäquivalent (Seizure Like Phenonema). Was soll der Anästhesist jetzt tun? Weiteres Propofol aufziehen? Den Patienten festhalten? Den Luftweg sichern? Die OP-Tür öffnen und Hilfe herbei rufen? Ein Albtraum!
 
Wenn dieses Szenario zu unwahrscheinlich klingt: Der Cuff des Tubus wird versehentlich an den Zähnen beschädigt, der Patient regurgitiert Flüssigkeit, es ergeben sich trotz Mallampati I unerwartete Intubationsschwierigkeiten usw.
 
In allen kritischen Phasen der Anästhesie (hierzu zählen insbesondere Ein- und Ausleitung, das Auftreten größerer operativer Blutverluste) darf der Anästhesist nicht allein mit der Versorgung des Patienten gelassen werden. Zwei Hände reichen selbst bei kleineren Komplikationen nicht aus! Diese Aussage entspricht allen einschlägigen Empfehlungen der großen anästhesiologischen Fachgesellschaften. Das in diesem Fall „Fast täglich“ vorkommende Einleiten ohne Assistenz ist abzulehnen.
 
Welche Fachkompetenz die Pflegekraft aufweisen muss, hängt vom Umfang der Delegation von Aufgaben an die Pflegekraft ab. In jedem Fall muss die Pflegekraft nach ihren Kenntnissen und Fertigkeiten dem Anästhesisten in Notfallsituationen adäquat zuarbeiten können. Damit dürfte sich der Gedanke erübrigen, dass die instrumentierende OP-Schwester oder der sog. „Springer“ regelmäßig als Assistenz des Anästhesisten eingesetzt werden können. Im Prinzip wird ein Gutachter den sog. „Fachpflegestandard“ immer als adäquat ansehen.
 
Schließlich seien 2 Anmerkungen gestattet:
 
1. Widersprüchlich sind die Aussagen „Cormack 1 vorbeschrieben“ und „Fast täglich“. Dies könnte bedeuten, dass in der betroffenen Abteilung in einem hohen Maß Wiederholungsanästhesien bei ansonsten gesunden Patienten durchgeführt werden. Es wäre daher zu vermuten, dass die Einleitung in
Abwesenheit der Pflegekraft in dieser Abteilung auch dann regelmäßig vorkommt, wenn über die tatsächlichen Intubationsbedingungen (Cormack) noch keine Information vorliegt. Im Rahmen eines Schadensfalles würde hier voraussichtlich ein Organisationsverschulden konstatiert.
 
2. “Nachdem Einleitung abgeschlossen, erscheint die Pflegekraft“. Mit einer angemessenen Umorganisation sollte sich das Problem in dieser Abteilung vom Status „regelmäßig“ in den Status „nur in seltenen Ausnahmefällen“ beheben lassen. Und in den „seltenen Ausnahmefällen“ sollte dann die Sicherheit vor der Wirtschaftlichkeit stehen.

 

Die Analyse aus Sicht des Juristen4

Nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V schuldet der Krankenhausträger dem Patienten „alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung … notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung … Krankenpflege …“. Das geschilderte Vorgehen ist vor diesem Hintergrund und mit Rücksicht auf den von der Rechtsprechung geforderten Facharztstandard bei der Patientenbehandlung, der die Assistenz und Mitwirkung qualifizierten Pflegepersonals bedingt, als kritisch zu werten. Zwar gibt es keine gesetzliche Vorschrift, wonach dem Anästhesisten während des gesamten Anästhesieverfahrens permanent eine pflegerische Assistenz zur Verfügung stehen muss. Unstreitig ist aber zumindest während kritischer Phasen des Anästhesieverfahrens – dazu gehören Ein- und Ausleitung der Narkose ebenso wie die erkennbar schwierige Intubation – eine Assistenz unerlässlich. Nichts anderes gilt bei besonderen Vorkommnissen, etwa allergischen Reaktionen, Blutungen, vital bedrohlichen Funktionsstörungen sowie bei der Bewältigung von Komplikationen, z.B. Aspiration bei Ileuseinleitung. Unerlässlich ist die Assistenz bei der Durchführung von Regionalanästhesien wie auch bei intraoperativ erforderlichen Zusatzmaßnahmen, z.B. der maschinellen Autotransfusion (Quelle: Landauer, B./Weis, E.: Qualifizierte pflegerische Assistenz immer notwendig?, BDAktuell JUS-Letter Juni 2008, Jahrgang 8, Ausgabe 2, www.bda.de/03_2jusletter.htm).

Take-Home-Message

  • Einleitung einer Anästhesie immer mit ausreichend qualifizierter pflegerischer Assistenz - (Fach-) Pflegekraft!


 

Weiterführend Literatur
  • Jusletter Juni 2008: Qualifizierte pflegerische Assistenz – immer notwendig?
    (Im Internet unter: http://www.bda.de/03_2jusletter.htm )
  • Ärztliche Kernkompetenz und Delegation in der Anästhesie. Entschließung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten vom 26.10.2007 / 08.11.2007.Anästh Intensivmed 2007;48:712-714
    (Im Internet unter: http://www.bda.de/06pdf/02_2007-Nov_1-anaesth-Versorg.pdf)
Autoren
3Prof. Dr. med. W. Heinrichs, AQAI GmbH, Mainz
Prof. Dr. med. A. Schleppers, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
4Dr. iur. E. Biermann, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
4Ass. iur. E. Weis, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
Dr. M. St. Pierre, Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum, Erlangen
Dipl.-Sozialw. T. Dichtjar, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg