| Fall-Nr.: 17540 |
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| 28.06.2011 |
CIRSmedical Anästhesiologie - Fall-Nr.: 17540Titel: An Einmal-Laryngoskopspatel bricht bei erschwerter Laryngoskopie ein Plastikteil abFachgebiet: Anästhesiologie
Wo ist das Ereignis eingetreten: Krankenhaus - OP
Tag des berichteten Ereignisses: Wochenende / Feiertag
Welche Versorgungsart: Notfall
ASA-Klassifizierung: ASA III Patientenzustand: leer Wichtige Begleitumstände: leer
Fallbeschreibung:
Bei kleiner Mundöffnung liegen erschwerte Intubationsbedingungen vor.
An dem verwendeten Einweg-Laryngoskopspatel (aus Plastik) bricht die "Nase", mit der der Spatel auf dem Laryngoskopgriff fixiert wird, ab. Was war besonders gut: Es kam zu keinem Schaden des Patienten durch den plötzlichen "Ruck".
Was war besonders ungünstig: leer
Eigener Ratschlag (take-home-message): leer
Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf: selten
Wer berichtet: Ärztin / Arzt Ihre Berufserfahrung: über 5 Jahre Feedback des CIRS-Teams / FachkommentarKommentar: Lieber Melder, diese Meldung wurde über das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) mit der Bitte um Stellungnahme an den Hersteller weitergeleitet. Das Antwortschreiben finden Sie dem Bericht als PDF angehängt. Ihr CIRS-AINS Team BDA/DGAI Risiko-Abschätzung:Mögliche Konsequenzen bei einem erneuten Auftreten des Ereignisses: KeineWahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Ereignisses: Selten Hersteller-Stellungnahme: |