Fall-Nr.: 29971 Drucken
19.12.2011

CIRSmedical Anästhesiologie - Fall-Nr.: 29971

Titel: Verwechslung von O2 und Air wird begünstigt durch das Gerätedesign

Fall-Nr.: 29971 (PDF)


Fachgebiet: Anästhesiologie
 
Wo ist das Ereignis eingetreten: Krankenhaus, Einleitung
 
Tag des berichteten Ereignisses: Wochentag
 
Welche Versorgungsart: Routinebetrieb

ASA-Klassifizierung: ASA II

Patientenzustand: leer

Wichtige Begleitumstände: leer
 
Fallbeschreibung:
An dem Narkosegerät liegen die Regelrädchen für das Rotameter untereinander: Oben AIR, unten O2. Die Bezeichnungen stehen einmal etwas größer auf dem Rädchen, einmal sehr klein daneben. Neben dem Gesamtflowrotameter werden die einzelnen Flussraten auch Digital angezeigt. Mittlerweise gab es drei Fälle, bei denen beim Präoxygenieren zur Einleitung der  Allgemeinanästhesie AIR statt O2 aufgedreht wurde. Zweimal wurde das Problem vor Intubation erkannt und auf O2 gewechselt, einmal unter "Raumluft" intubiert. Bei keinem Patienten kam es zu einem relevanten Sättigungsabfall, da der Fehler vorher bemerkt wurde bzw. eine zügige Intubation möglich war.

Was war besonders gut: 
Der Fehler wurde zweimal vor Induktion entdeckt. Keine Patientenschädigung.
 
Was war besonders ungünstig: 
Die "neue" Anordnung der Rotameterstellrädchen mit nur einem Gesamtflowrotameter bei zwei Stellrädchen (AIR und O2) scheint ein Problem zu sein. Es wird ein Rad aufgedreht, es gibt eine digitale Anzeige und der Schwimmer im Rotameter zeigt Fluss an.
 
Eigener Ratschlag (take-home-message):
Besonders drauf achten den richtigen Fluss (O2) einzustellen und bei Bedienen des Gerätes durch eine weitere Person (zweiter Arzt, Pflege, Pj, Praktikanten...) die Einstellung überprüfen. Es sollte überlegt werden die beiden Rädchen durch eine farbliche Markierung deutlicher zu kennzeichnen.
 
Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf: jeden Monat

Wer berichtet: Ärztin / Arzt

Ihre Berufserfahrung: bis 5 Jahre
 

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar


Kommentar:

Lieber Melder,

diese Meldung wurde über das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) mit der Bitte um Stellungnahme an den Hersteller weitergeleitet. Das Antwortschreiben finden Sie dem Bericht als PDF angehängt.

Ihr CIRS-AINS Team BDA/DGAI

Hersteller-Stellungnahme:

Hersteller-Stellungnahme zu Fall-Nr.: 29971 (PDF)