Paper of the Month #42 Drucken
01.10.2013

Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz: Paper of the Month #42 – Technische Fähigkeiten und Komplikations-raten in der bariatrischen Chirurgie

Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A, Oerline M, Carlin AM, Nunn AR, Dimick J, Banerjee M, Birkmeyer NJO (für die Michigan Bariatric Surgery Collaborative):
Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery
New England Journal of Medicine 2013; 369(15): 1434-1442

Thema: Technische Fähigkeiten und Komplikations-raten in der bariatrischen Chirurgie

Wie bei vielen komplexen invasiven Eingriffen ist auch in der bariatrischen Chirurgie die Varianz der Ergebnisse und Komplikationen gross. Bisher existieren kaum Unter-suchungen, die den direkten Zusammenhang zwischen technischen Fähigkeiten eines Chirurgen und den auftre-tenden Komplikationen dokumentieren. Da die Beobach-tung und Bewertung technischer Fähigkeiten aufwendig ist, wurden die chirurgischen skills bislang in der Regel über Proxy-Indikatoren wie OP-Fallzahlen abgebildet. Birkmeyer et al. untersuchten nun im Rahmen der „Michi-gan Bariatric Surgery Collaborative“ den direkten Zusam-menhang zwischen den technischen skills von Chirurgen und den klinischen outcomes bei laparoskopischen Ma-genbypassen. 20 Chirurgen nahmen freiwillig an der Stu-die teil. Sie stellten jeweils eine - in ihren Augen repräsen-tative - Videoaufnahme einer durch sie durchgeführten Operation zur Verfügung. Jedes Video wurde dann durch mindestens 10 Chirurgen der Michigan Bariatric Surgery Collaborative (n=33) bewertet, die selber keine Videos eingereicht hatten. Die Videos waren anonymisiert und die operierenden Chirurgen nicht identifizierbar. Für die Be-wertung der technischen Fähigkeiten wurde eine Adaption des „Objective structured assessment of technical skills“ Instrumentes verwendet. Die technischen skills werden dabei in fünf Domänen (z.B. Instrumenten-Handhabung, Zeit und Bewegung, etc.) bewertet und es wird eine Ge-samtbeurteilung erhoben. Es wurde eine 5er-Skala ge-nutzt, wobei eine höhere Zahl eine bessere Beurteilung der technischen chirurgischen Fähigkeiten bedeutet. Für die statistische Analyse wurde die durchschnittliche Be-wertung des Videobandes durch die chirurgischen Kolle-gen verwendet. Der primäre Endpunkt war das Auftreten postoperativer chirurgischer oder medizinischer Komplika-tionen bei allen durch den jeweiligen Chirurgen behandel-ten Patienten (z.B.: Wundinfektion, Abszess, anastomoti-sche Striktur, Pneumonie, Herzinfarkt, etc.). Ebenso wur-den ungeplante Reoperationen, Wiederaufnahmen und die 30-Tage Mortalität untersucht. Im Zeitraum von 6 Jah-ren wurden Daten von über 10‘000 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die klinischen outcomes wurden risiko-adjustiert, um Unterschiede in den Patientenkollektiven verschiedener Chirurgen zu berücksichtigen. Die Gesamt-beurteilung der 20 Chirurgen variierte stark (zwischen 2.6-4.8). Die 5 Chirurgen im untersten Bewertungsquartil hat-ten eine durchschnittliche Gesamtbeurteilung von 2.9, die 10 Chirurgen in den mittleren Quartilen von 3.7, und die 5 Chirurgen im besten Quartil hatten eine durchschnittliche Gesamtbeurteilung von 4.4. Chirurgen in dem besten Quartil hatten deutlich höhere Fallzahlen sowie kürzere durchschnittliche OP-Zeiten/Eingriff (ca. 40 Minuten kür-zer). Sowohl die medizinischen als auch die chirurgischen Komplikations- und auch die Mortalitätsraten waren signi-fikant mit der Beurteilung der technischen Fähigkeiten der individuellen Chirurgen assoziiert. Beispielsweise betrug die Gesamtkomplikationsrate im untersten Quartil 14.5% und im besten Quartil 5.2%. Besonders bei den Infektio-nen und pulmonalen Komplikationen unterschieden sich die Chirurgen je nach Beurteilung ihrer technischen skills. Die Mortalitätsraten variierten zwischen 0.26% und 0.05% im untersten und obersten Quartil der Beurteilungen. In verschiedenen zusätzlichen Analysen wurden auch Be-wertungen von Chirurgen ausserhalb Michigans eingeholt sowie von jedem Chirurgen ein zweites Video beurteilt. Keine dieser Sensitivitätsanalysen veränderte die zentra-len Ergebnisse der Studie. Limitationen, die z.B. durch die Selbst-Selektion der Chirurgen und die Videobänder bestehen, führten vermutlich eher zu einer positiven Verzer-rung. Die Studie zeigt eindrücklich die Varianz in den technischen Fähigkeiten von Chirurgen und die Bedeu-tung dieser Fähigkeiten für die klinischen Ergebnisse. Dies ist kein Widerspruch zur Wichtigkeit der nicht-technischen skills, wie zum Beispiel Teamarbeit. Im Gegenteil zeigt die Studie, dass mit guten Fähigkeiten auf verschiedenen Di-mensionen erhebliche positive Effekte für die Patientensicherheit erzielbar sind.

Prof. Dr. D. Schwappach, MPH
Wissenschaftlicher Leiter der Stiftung für Patientensicherheit
Dozent am Institut für Sozial und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern

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