Kommentar:

Autor: Prof. Dr. med. Christopher Neuhaus in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Der Kern Ihrer Meldung ist eine latente Bedingung im Sinne Reasons [1]: Das KIS erlaubt, einen OP-Auftrag zu verschieben, und trägt dabei den Status „anästhesiologisch gesehen und abgeklärt" auf den neuen Termin mit. Damit signalisiert ein Systemzustand eine Sicherheitsprüfung, die für den neuen Tag nie stattgefunden hat. Die Prämedikation ist aber tagesbezogen – die Medikationsanpassung gilt nur für den ursprünglich geplanten OP-Tag. Verschiebung und Statusübernahme entkoppeln so die Markierung von der Realität. Aufgefallen ist es allein, weil der Anästhesist am OP-Morgen die nicht pausierte Dauermedikation bemerkte – resilientes Handeln, das den fortgeführten Apixaban-Spiegel und die volle kardiale Medikation (Sacubitril/Valsartan, Eplerenon, Dapagliflozin u. a.) abfing. Als Barriere sollte das nicht verbucht werden: Die Entdeckung hing an der Wachsamkeit einer Person gegenüber einem System, das aktiv das gegenteilige Signal sendete.

Die logische Konsequenz hieraus müsste lauten: Eine Terminverschiebung sollte den Prämedikations-/Freigabestatus technisch zurücksetzen und eine erneute anästhesiologische Bewertung erzwingen, statt den alten Status stillschweigend mitzunehmen. Bis das umgesetzt ist, bleibt als Überbrückung nur die Regel, verschobene Aufträge neu anzulegen statt zu verschieben – wobei eine Regel, die gegen ein automatisches Software-Feature ankämpft, erfahrungsgemäß unzuverlässig ist und eine technische Lösung nicht ersetzt.

[1] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–770.