Kommentar:

Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Problemanalyse

Bei zwei zeitgleich in der Notaufnahme behandelten Patienten wurden Blutgruppenbestimmungen vorgenommen, ein Patient muss wegen eines hämorrhagischen Schocks sofort mit Universalkonserven der Blutgruppe 0 pos transfundiert werden. Der Bedside-Test (BST) bei diesem Patienten zeigt vor der Notfalltransfusion und im Wiederholungsfall auf IMC (vor einer weiteren Konserve) Blutgruppe B, obwohl die zuverlässigere Laborbestimmung (Automat?) wiederholt die Blutgruppe 0 pos bestätigt.

Die zeitgleiche Behandlung (und Blutabnahme?) bei mehreren in der Einheit befindlichen Patienten lässt eine Blutprobenverwechslung vermuten, die aber nicht stattgefunden hat.

Vermutlich liegt eine fehlerhafte Auslesung oder die Verwendung eines zu alten, überlagerten BST vor. Nur so sind wiederholte Falschbestimmungen der Blutgruppe B beim gleichen Patienten mit Blutgruppe 0 zu erklären. Die sensibleren Labortechniken hätten ein schwaches B (extrem selten) zuverlässiger erkannt als der BST.

Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Patient tatsächlich Blutgruppe B hatte, dann mit Universalkonserven versorgt wurde, aufgrund dessen bei der Nachkreuzung von Konserven (eigentlich sollte das Kreuzblut und Blutgruppenbestimmung vor der Transfusion von Blutprodukten abgenommen werden) und die Mischfeldagglutination im immunhämatologischen Labor zur bewussten Versorgung mit Nullkonserven erfolgte (bis die Isoagglutination oder PCR-bestätigte Blutgruppe vorliegt). Eine weitere Möglichkeit liegt darin, dass keine B-Konserven vorlagen und die Regelversorgung in diesem Fall mit Null-Konserven erfolgt. Diese Eventualitäten sind aber ohne Einsicht in die Labordiagnostik nicht weiter zu analysieren.

Wahrscheinlicher aber ist in diesem Fall, eine Fehlbedienung/-Interpretation des BST. Dabei ist wohl ein BST Fabrikat mit einer antikörperhaltigen Flüssigkeitskammer verwendet worden. Die Verklumpung in der B-Kammer muss fehlinterpretiert worden sein (also nicht vorhanden). Das kann in seltenen Fällen der Überfüllung passieren.

Ein Fehler oder gar eine Probenverwechslung wie vom/von der Meldenden vermutet liegt also gar nicht vor. Auch wurden keine falschen Konserven gekreuzt wie in der Meldung angeführt. Eine fehlerhafte Durchführung des Verabreichungsprozesses liegt nicht vor. Trotzdem ist es ein irritierendes Ereignis, denn ohne Antikörper gegen B kann das Blut in der Kammer nicht klumpen.

Mit einem scannerbasierten Softwaresystem, das den elektronischen Abgleich von Blutkonserve, Blutgruppenbefund aus dem LIS (Laborinformationssystem), Patientenidentität (Armband-Barcode) und dem BST durchführt, wäre dieser Fall wohl nicht zur Meldung gekommen. Diese Absicherung der Anwendung von Blutkonserven gilt es in Zukunft einzuführen und weiter zu erforschen.

Prozessqualität

1. Fortbildung und SOP – alle Ärzte: Musterverfahrensanweisung zur Blutprobenentnahme bzw. Verabreichung von Blutprodukten [1-3]
2. Fortbildung und SOP – Ärzte, Labormitarbeiter: Blutgruppenbestimmung bei Transfusion nicht blutgruppen-identischer Versorgung, Mischfeldagglutination, Versorgung bei Konservenmangel
3. M&M-Konferenz
4. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität

GF, IT, QM, TV, PDL, Laborleitung: Einführung einer scannerbasierten Anwendungsabsicherung wie z.B. Cairos 4.0 [4]