Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar

Kommentar:

Autoren

Prof. Dr. med. habil. Matthias Hübler
in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)

Verwechslungen bei Transfusion sind (leider) ein Dauerbrenner. Die Anzahl der Arbeitsschritte erhöhen die Wahrscheinlichkeit von Fehlern. Aus diesem Grund ist der Ablauf einer Transfusion in den Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer [1] eindeutig geregelt. Hierbei ist festgelegt, dass folgende Arbeitsschritte vor der Transfusion erfolgen müssen:

• Patienten-Identität sichern
• schriftliche Dokumentation der Aufklärung und des Einverständnisses überprüfen
• Indikation überprüfen

Am Patienten sind zu überprüfen und zu dokumentieren:

• Zuordnung Erythrozytenkonzentrat (EK) – Begleitschein – Patient
• Blutgruppe EK und Blutgruppe Patient gleich bzw. kompatibel
• gleichlautende Nummern auf EK-Etikett und Begleitschein
• Verfallsdatum nicht überschritten
• Sichtkontrolle der EK auf Unversehrtheit/ Hämolyse
• Ergebnis und Gültigkeit der Kreuzprobe
• Bedside-Test (letzter Schritt unmittelbar vor der Transfusion)

Eine Transfusion ist eine ärztliche Tätigkeit. Einzelne Arbeitsschritte sind aber unter der Voraussetzung delegierbar, dass der Arzt sich über die entsprechende Qualifikation der Personen, an die delegiert wird, Gewissheit verschafft hat.

• Die Einleitung der Transfusion muss durch den Arzt persönlich erfolgen.

In dem Fall kam erschwerend hinzu, dass es sich um offensichtlich um eine Notfallsituation handelte und die Blutprodukte, wie in einer solchen Situation üblich, ungekreuzt angefordert und ausgegeben wurden. Zusätzlich hatten 2 Patienten eine ähnliche Symptomatik. Gerade in solchen Situationen ist es besonders wichtig, die Vigilanz hoch zu halten. Keinesfalls weggelassen werden darf der Bedside-Test, wie es auch der Melder kritisch anmerkt.

Zusammenfassend sollte der Fall unbedingt abteilungsintern aufgearbeitet werden. Verantwortlich hierfür ist der Transfusionsbeauftragte der betroffenen Klinik. Geklärt werden muss u.a., ob Schulungsbedarf besteht.

[1] https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/MuE/Querschnitts-Leitlinien_BAEK_zur_Therapie_mit_Blutkomponenten_und_Plasmaderivaten-Gesamtnovelle_2020.pdf