CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 273573 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall Nr. 273573 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 14.10.2026 | ||||||||||||||||||||||||
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 273573: „Fehlende Bestätigung der Patientenidentität“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 273573 (PDF) Feedback des CIRS-Teams / FachkommentarKommentar: AutorenInterdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) ProblemanalyseDie geschilderte blutgruppenkompatible Fehltransfusion eines Thrombozytenkonzentrates (TK) ist oftmals nicht mit sofortigen Symptomen, später aber möglicherweise mit fehlendem Inkrement, Ausbildung irregulärer Antikörper und späten allergischen Reaktionen vergesellschaftet, da der Plasmarestgehalt des Präparates ggf. die Menge an mittransfundierten Isoagglutininen zu beachten ist. Die Vorgabe der Richtlinie ist die blutgruppenidentische Transfusion, wenn es die Versorgungslage erlaubt. Da die Blutgruppenantigene auf den Thrombozyten nicht oder nur mäßig ausgeprägt sind, ist die inkompatible Transfusion bei Erwachsenen selten mit unerwünschten Wirkungen assoziiert. Bei Kindern kann der Isoagglutiningehalt im Restplasma dennoch kritisch sein. In der RiLi BÄK 2023 heißt es wörtlich: „Thrombozytenkonzentrate sind AB0-kompatibel, bevorzugt AB0-gleich zu übertragen” [1]. Insofern ist doppelt unklar, ob es sich in diesem Fall um eine „folgenlose” und damit meldepflichtige Fehltransfusion gemäß RiLi BÄK 2023 (Kap. S.92, Tab. 5.3) handelt. Der Fehler ereignete sich durch die Verwendung falscher Etiketten in der Patientenakte. Wie es zu diesem Fehler gekommen ist, ist nicht erwähnt. Die Fehlzuordnung in die Patientenakte ist bei der Papier-bezogenen Aktenführung nicht selten. Fortgeschrittene Dienstzeit, Nacht und Notfallsituation haben vermutlich dazu beigetragen, dass das falsche Etikett nicht aufgefallen ist. Das Vier-Augenprinzip ist im reduzierten Personalpool im Bereitschaftsdienst schwer anzuwenden. Diese Patientenverwechslung wäre bei der elektronischen Anforderung eher aufgefallen, bei Verwendung von Scannern nicht unbedingt (wenn das falsche Etikett gescannt worden wäre). Es ist von der Ausstattung der elektronischen Aktenführung (Scanner, Plausibilitätsprüfung etc.) abhängig, ob dieser Fehler bei einer komplett elektronisch geführten Akte verhindert werden kann. Eine Reduktion der Verwechslungen insgesamt ist aber anzunehmen [2]. Die Verknüpfung des Krankenhausinformationssystems (KIS) als elektronische Dokumentation von Diagnostik und Therapie mit den Versorgungsdaten aus dem Labor (LIS) und der Blutbank ist zur Vermeidung von Verwechslungen vom AK-Blut bereits 2019 gefordert worden [3]. Die Stresssituation „Massivtransfusion” ist fehleranfällig. Durch Simulationstraining kann die (hoffentlich) seltene Situation trainiert werden, die Sicherheit im Umgang mit Stress, Zeitdruck, Kommunikations- und Informationsmangel, emotionaler Belastung, organisatorischen und fachlichen Fertigkeiten kontrolliert eingeübt werden. Die IAKH [4] (sonst nur intern beispielweise die Universität Kaiserslautern) bietet hierzu einen ganztägigen Workshop an, der gebucht werden kann und der in der anfordernden Einrichtung durchgeführt wird. Simulationstraining kann die Behandlungsqualität nachhaltig verbessern [5]. Der Patient sollte auf Ausbildung von Allo-Antikörper nach 3 Monaten untersucht werden, da eine Folgetransfusion bei niedrig-titrigem oder nicht mehr vorhandenem Spiegel eine durch diese Fremdplasmaexposition geboosterte Transfusionsreaktion nach sich ziehen kann. Prozessqualität
Strukturqualität
Häufig verwendete Abkürzungen:
Literatur
Risiko-Abschätzung:
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