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Fachkommentar zu Fall Nr. 284612 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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15.10.2026 |
KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 284612: „Verlegter Patient und angeforderte Blutkonserven“
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)
Download Fachkommentar Fall-Nr. 284612 (PDF)
Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar
Kommentar:
Autor:
Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)
Problemanalyse:
Die einrichtungsübergreifende Kommunikation über die klinische Hämotherapie ist in diesem Fall die Herausforderung bei einem geriatrischen Patienten. Es handelt sich um einen Organisations- und Kommunikationsfehler an der Schnittstelle zwischen stationärer Regelversorgung und externen konsiliarischen Interventionen oder umfassenden Versorgungsstufen der Zielklinik.
Die Eckdaten der Analyse sind folgende:
- Patientengefährdung: Keine unmittelbare Gefährdung für diesen Patienten (Versorgung in der Zielklinik war sichergestellt).
- Ressourcenverbrauch: Unnötiger Verfall von wertvollen Blutprodukten (ethisch kritisch angesichts von Blutknappheit).
- Finanzieller Schaden: Die Kosten für die Produkte sowie die Logistik verbleiben vollständig bei der bestellenden Klinik.
- Wiederholungsrisiko: Mittel (Problem tritt laut Meldung jährlich auf).
Ursachenanalyse
- Individueller Faktor in diesem Bericht stellt die fehlende Rücksprache des anfordernden Arztes über den Verbleib des Patienten nach der auswärtigen Therapie dar. Die Rückübernahme ins verlegende Krankenhaus war unklar (je nach Erfolg der Intervention oder Stabilität des Patienten) oder nicht vorhergesehen. Da gerieten die bereits zugeordneten Blutkonserven in Vergessenheit.
- Die Kommunikation intern und extern zwischen den Einrichtungen und Funktionsabteilungen (Endoskopie/auswärtig), Stationen (verlegend/aufnehmend) und Blutdepot/Labor benutze keinen Standard oder einheitliches System. Die Zielklinik hatte vermutlich auch keine Informationen über die bereitgestellten Blutprodukte erhalten.
- Die Organisation/Prozesse für eine solche Verlegungs- und Entlassungssituation unter mäßig dringlicher Transfusionsindikation als auch für den Vorgang der Verabreichung, Dokumentation und für die Stornierung von Blutprodukten sind ungeregelt bzw. eine Standardvorgehensweise scheint nicht festgelegt. Die vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) erstellte Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) ist nur rückwirkend analytisch und erfasst die Bluttransfusion nur als Qualitätsmerkmal bei bestimmten Prozeduren [1] und ist nicht prozessbegleitend wirksam. Die Überprüfung der bereitgestellten Blutprodukte unter Berücksichtigung des Patientenstatus (persönliche Kommunikation mit der anfordernden Person oder automatisiert anhand der Dringlichkeit anhand Hämoglobinspiegel, Aufnahme/Entlassungsstatus, Indikation auf Anforderung etc.) erfolgt in der verlegenden Klinik nicht. Die einrichtungsübergreifende Patientenakte ist nicht verbindlich und nur regional im Versuchsstadium begriffen (z.B. ISIS in der Rhein-Neckar-Region [2]). Ältere Modelle haben sich bislang nicht durchgesetzt [3].
- Die Arbeitsbedingungen in der meldenden Einrichtung scheint durch eine hohe Arbeitsbelastung und Zeitdruck charakterisiert zu sein (zumindest in der Auffassung der meldenden Person). Diese begünstigen das "Vergessen" von administrativen Aufgaben wie Regelkommunikation, Stornierungen etc.
Empfehlungen zur Vermeidung (Maßnahmenplan)
Kurzfristig (Intervention):
- Sensibilisierung des ärztlichen und pflegerischen Personals für die Kosten- und Ressourcenrelevanz von Blutprodukten- Fortbildung aller Mitarbeiter.
- SOP/Verfahrensanweisung: Regelkommunikation mit Konzepten wie S-Bar oder SINNHAFT [4,5]
- Software: Vor Entgegennahme und Inventarisierung der Blutkonserven im Labor ist die Präsenz des Patienten zwingend zu prüfen.
- Die digitale Erstellung des Verlegungsbriefes in die Zielklinik sollte ein obligates Textfeld „erfolgte und empfohlene Hämotherapie, mitgegebene/reservierte Konserven…" o.ä. beinhalten. Das ist auch im Hinblick auf die nachträgliche Sicherheitsaufklärung über erfolgte Transfusionen obligates Vorgehen [6].
Mittelfristig (Strukturell):
- Checkliste bei Verlegung: Integration des Punktes „Offene Blutbestellungen stornieren" in den ärztlichen/pflegerischen Entlassungs- oder Verlegungsbrief.
- Digitale Unterstützung: Implementierung einer automatischen Warnmeldung im KIS (Krankenhausinformationssystem), wenn für einen verlegten/entlassenen Patienten noch nicht abgerufene Blutprodukte im Depot hinterlegt sind.
Langfristig (Kultur):
- Etablierung eines "Blood Management" Beauftragten zur Überwachung der Verfallsraten und Optimierung der Logistikketten im Labor.
- Technische Absicherung durch smarte Software (KIS Alerts) bei Verlegung und erfolgter Blutproduktezuordnung, die aber nicht abgerufen wurden etc.
Fazit
Der vorliegende Fall zeigt eine klassische Lücke im Schnittstellenmanagement. Die Lösung liegt nicht allein in der Ermahnung des Einzelnen, sondern in der prozessualen Verknüpfung von Patientenstatus (anwesend/abwesend) und Materiallogistik (Blutdepot). Technische Lösungen sind insbesondere in Bereichen mit hoher klinischer Belastung sinnvoll. Politische Vorgaben zur tatsächlichen Prozessverbesserung und Absicherung der klinischen Hämotherapie sind vorrangig vor der nachträglichen Qualitätssicherung zu priorisieren.
Prozessqualität:
- SOP/VA und Pflichtfortbildung Transfusionsmedizin für – alle Mitarbeiter: Richtlinie Hämotherapie [7], Kosten- und Ressourcenrelevanz von Blutprodukten
- Pflichtfortbildung – Ärzte: Die regelbasierte Übergabeinformation von Patienten an einrichtungsinternen und interinstitutionellen Schnittstellen am Beispiel von SBAR und SINNHAFT [4,5]
- SOP/VA und Fortbildung -Ärzte: Nachträgliche Sicherheitsaufklärung und Entlassungsbericht/Verlegungsbrief gemäß Richtlinie
- M&M-Konferenz zum Fall
- Meldung an die Transfusionskommission
Strukturqualität:
- ÄD, TV, GF, IT, QM, PDL, etc: Investition und Etablierung eines elektronischen Systems zur Anwendungsabsicherung von Blutprodukten, Vernetzung mit den klinischen Bereichen.
- ÄD, TV, Laborleitung, IT: Abgleich und Kommunikation des Laborinformationssystems LIS mit dem KIS
- ÄD, CÄ, TV, IT: Erstellung einer SOP/VA zur digitalen Erstellung des Verlegungsbriefs mit der nachträglichen Sicherheitsaufklärung und auch der vorgesehenen/empfohlenen Hämotherapie im Falle der Akutverlegung
Risiko-Abschätzung:
- Mögliche Konsequenzen bei einem erneuten Auftreten des Ereignisses:
- Katastrophal
- Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Ereignisses:
- Wahrscheinlich
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CIRS-AINS 