CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall des Monats 9/2025 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall des Monats 9/2025 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.12.2025 |
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Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „September 2025": „EK verworfen durch fehlenden zeitnahen intravenösen Zugang“
Blutprodukte auf Station sollen unverzüglich verabreicht werden. Das bedeutet für den Prozess der Transfusion, dass vor Bestellung des Blutproduktes die Voraussetzungen für die unmittelbare Transfusion überprüft werden sollten. Stimmt die Indikation, ist ein Venenzugang etabliert, sind die personellen Ressourcen für die Durchführung verfügbar? Erst wenn diese vorbereitenden Fragen geklärt sind sollte das Produkt bestellt werden. Die Schilderung dieses Falles lässt folgende Punkte zur zukünftigen Vermeidung der verzögerten Versorgung und des Verwurfs einer Blutkonserve zu: 1. Im Routinebetrieb einer Einrichtung, die regelmäßig Blutkonserven transfundiert, sollte es möglich sein, innerhalb von 2 Stunden einen noch so schwierigen Venenzugang anzulegen. Mögliche Ursachen könnten eine ausgedünnte Personalsituation, Arbeitsverdichtung, mangelnde Berufserfahrung der beschäftigten Ärzte, mangelnde interdisziplinäre Kooperation und Kommunikation sein. Die Behebung der möglichen Ursachen ist nicht einfach, aber notwendig, wie dieser Fall unterstreicht. 2. Die mangelnde Priorisierung der Verabreichung von Blutkonserven im Vergleich mit anderen Aufgaben kann ebenso beigetragen haben, dass hier eine altruistisch gespendete und wertvolle Blutkonserve verworfen wurde. Die Tatsache, dass andere Arbeiten andere Ärzte davon abgehalten haben, dem Kollegen zu helfen, zeigt, dass der „ganz besondere Saft” zumindest in dieser Einrichtung nicht als solcher wahrgenommen wird. Eine Fortbildung zum Konservenmangel und zu den logistischen Herausforderungen der Blutspendedienste als Pflichtvorlesung Transfusionsmedizin erscheint sinnvoll. 3. Verzögerungen der Versorgung mit Blutkonserven zählen laut SHOT Report (Serious Hazards of Blood Transfusion) [1] zu den potenziell vermeidbaren Gefährdungen der Patienten und es sollten deshalb starke Anstrengungen zur zukünftigen Vermeidung unternommen werden (wörtlich „Poor communication, lack of staff knowledge and skills contributes to many cases of delay especially during major haemorrhage. … Staffing levels and skill mix have been identified as barriers for effective implementation of the recommendations and must be addresse", Die Einübung des Versorgungsprozess im Normalfall ist Grundvoraussetzung für die reibungslose Versorgung im Notfall und deshalb auch in diesem Fall bedeutsam. 4. Die Verzögerung der Blutversorgung ist hauptsächlich bei aktiven Blutungen erheblich. Hier scheint es sich nicht um eine solche Situation gehandelt zu haben. Die Dringlichkeit der Indikation zur Bluttransfusion könnte dann doch nicht so gravierend gewesen sein, wenn 2 Stunden gewartet werden konnte und die Patientin den i.v.-Zugang ablehnen konnte. Das Transfusionsausmaß erscheint mit 2 „weiteren” EKs ungenau, aber auch hier ist die Warnung der Vermeidung der routinemäßigen Doppeleinheit naheliegend. 5. Ökonomisch schlägt sowohl die Blutkonserve und die im Prozess gebundenen Personen wie auch die verminderte Zufriedenheit der Patientin zu Buche. Das sollte der GF im Bearbeitungsprozess des Ereignisses vermittelt werden. 6. Ein „angestochenes” Erythrozytenkonzentrat kann nicht nur 2 sondern 6 Stunden verwendbar sein (vgl. einschlägige Gebrauchs- und Fachinformationen). Im vorliegenden Fall hätte das EK also auch nach der verzögerten Anlage eines i.v.-Zugangs noch verabreicht werden können. Ggf. ist hier eine Anpassung der hausinternen Anweisungen erforderlich. [3]
ÄD - Ärztliche/r Direktor/in, CA - Chefarzt/Chefärztin, EK – Erythrozytenkonzentrat, GF - Geschäftsführer/in, SOP - Standard Operating Procedure, TV - Transfusionsverantwortliche/r, VA – Verfahrensanweisung
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