Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)
 

Problemanalyse

Die Möglichkeiten, die mit der elektronischen Datenverwaltung im Rahmen des Krankenhauses wahr werden können, werden meist unterschätzt. Allerdings werden die Softwaresysteme meist ohne die Mitarbeit von klinisch tätigen Ärzten und nicht nach Aspekten der Patientensicherheit und Anwenderfreundlichkeit ausgesucht. Dieser Bericht allerdings schildert ein positives Beispiel, bei dem ein Beinahe-Fehler die Grundlage für die Einarbeitung in die Softwarelösung darstellt.

In diesem Fall ist die externe Lokalisation des Blutdepots eine Realität der meisten Häuser in Deutschland, die in die Versorgung und die Planung eingerechnet werden muss. Sie kommt besonders zum Tragen, wenn außergewöhnliche Konserven ausgesucht und geliefert werden müssen. Der positive AKS ist, je nach dem in welcher Abteilung (im chronisch transfundierten Patientenkollektiv sicher häufiger), ein seltenes, aber mögliches Ereignis. Die Bedeutung für den Behandlungsverlauf wird von der/vom Meldenden treffend mit Zeitverzögerung, Risiko (und zusätzliche Kosten) geschildert. Dass auch solche „als banal angesehenen" Prozessstörungen wie Verzögerungen mit letalen Folgen einhergehen, wird aus den SHOT-Berichten [1] der letzten Jahre, in denen eine ca. 5% und damit signifikante Sterblichkeit geschildert wird, deutlich. Die berichteten Fälle sind Verzögerungen bei Massivtransfusionen und oftmals auch logistische Versorgungsprobleme bei Patienten mit schwieriger Konservenauswahl aufgrund der Antikörperkonstellation (wie vermutlich in diesem Fall).

Die Vorgehensweise, bei jeder Operation Konserven einkreuzen zu lassen, ist nicht mehr üblich. Nur bei hinreichender Sicherheit, dass es zu einer Transfusionsindikation während des Eingriffs kommt, wird das noch präoperativ gemacht. Kreuzproben benötigen Personal, Zeit, Konserven und verursacht Kosten. Das Verhältnis gekreuzt zu transfundiert „C/T" gibt Auskunft über die zutreffende Vorhersage der Transfusionswahrscheinlichkeit. Ein CT wert nahe 1 ist erstrebenswert [2-4]. Eine sichere Vorgehensweise ist beispielweise neben dem akkurat statistisch ermittelten Blutverlust des vorgesehenen Eingriffs [5-7] und der geschätzten Erythrozytenmasse des Patienten das Reservieren von Konserven, vorausgesetzt der AKS ist negativ. Die Konserven können damit sofort ausgegeben werden, die Kreuzprobe gleichzeitig durchgeführt werden und die Transfusion vor- und zeitgleich mit dem Ergebnis der Kreuzprobe stattfinden.

Die Markierung der Patientendaten (hier nur der digitalen Transfusionsakte) mit einem besonderen „deutlich sichtbaren" Hinweis, wie in der Meldung als Lösungsansatz erwähnt, ist sicher eine gute, schnelle und kostengünstige Maßnahme. Hinweise von einer Software drohen gelegentlich unterzugehen und wegen eines sog. „Alert Fatigue" der Nutzer nicht mehr aufmerksam wahrgenommen zu werden. Möglicherweise könnte eine intelligente und zeitsparende Plausibilitätsprüfung in einem vernetzten Softwaresystem der Klinik (Krankenhausinformationssystem (Digitale Patientenakte inklusive einmalig zentral erhobene Anamnese -KIS) mit Labor (LIS)- mit Blutdepot/Blutspendezentrale) die Inkongruenzen von Anmeldung zur Verfügbarkeit entsprechender Blutprodukte frühzeitig detektieren und dem Anfordernden rückmelden. Die elektronische Anforderung alleine an die Blutbank kann die Versorgungsmängel nur dann entdecken, wenn Informationen zu den Antikörperkonstellationen obligat abgefragt UND auch gewissenhaft vom Anfordernden gemeldet werden. Allerdings erfolgte in dem gemeldeten Fall der Auftrag zur Blutgruppenbestimmung und AKS und die Anforderung der Konserven im Bedarfsfall von 2 verschiedenen Ärzten beim selben Labor! Die Informationsweitergabe des AKS-Ergebnisses vom LIS an das KIS ist der kritische Punkt, um den Informationsfluss vom einem Kliniker zum Anderen zu bringen. Deshalb ist vermutlich die erhöhte Sichtbarkeit im LIS alleine (Wie in der Einrichtung veranlasst) nur die halbe Möglichkeit (aber natürlich die Preisgünstigere, weil eine Schnittstelle zum KIS oftmals kostenpflichtig ist, wenn überhaupt möglich. Oftmals sind die verschiedenen Softwares auch nicht miteinander kompatibel).

Eine gravierende Rolle hat auch die persönliche Kommunikationsübermittlung (bei der Befundübermittlung) gespielt oder die Übermittlung des AKS-Befunds innerhalb der Klinik war fehlerhaft. Bei einem Fall von irregulären Antikörpern sollte die schwierige und damit verzögerte Blutversorgung innerhalb der Abteilung bzw. innerhalb des gesamten Therapeutenteams kommuniziert werden. Die Einpflegung als Alert ins gesamte KIS (nicht nur im LIS oder der Transfusionsakte) ist mit den oben angeführten Einschränkungen eine gute Maßnahme.

Analoge Techniken sind nicht zu vergessen, aber meist nicht mehr üblich: Bei einer interdisziplinären OP-Besprechung am Vortag oder spätestens beim Durchgehen der WHO-Sicherheits-Checkliste bei Einschleusung hätten die fehlenden Blutkonserven auffallen und die Operation verschoben werden müssen.

Prozessqualität

1. Fortbildung – alle Mitarbeiter: Besonderheiten der Versorgung mit Blutkonserven bei irregulären Antikörpern

2. SOP – alle Mitarbeiter und OP-Management: Korrekte Handhabung und OP-Zulassung/Absage bei Nichterfüllung aller Kriterien der WHO-Sicherheitscheckliste
3. M&M-Konferenz zum Fall
4. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität

1. IT, QM, GF, ÄD, TV, Laborleitung: Ausweitung der Einträge vom LIS ins KIS, (An-)Schaffung einer Schnittstelle der Softwaresysteme
2. OP-Manager, CA Chirurgie, CA Anästhesie, ÄD, TV: Einführung einer interdisziplinären OP-besprechung am Vortag